Urgenze in pediatria: traumatologia dentale

Frequenti sono i traumi ai denti, da latte o permanenti, perché i bambini giocano, corrono, saltano, si arrampicano e, spesso, cadono lesionando o rompendo qualche dente, perciò la traumatologia dentale richiede l’opera di Odontoiatri specializzati in pedodonzia su richiesta di pediatri, genitori o insegnanti. Uno scontro accidentale giocando, una caduta dal triciclo o dalla bici, uno scivolone o una banale caduta e…  il dente si lussa, si spezza o addirittura finisce a terra, spaventando i genitori.

Incidenza: I piccoli traumi ai denti dei bambini sono più frequenti di quanto si possa pensare. I traumi dentali sono una delle emergenze odontoiatriche più frequenti nei bambini. Si stima che il 50% dei bimbi tra 8 e 12 anni  cadendo accidentalmente o in attività sportive o per incidenti stradali o violenze subisca un danno dentale. Ne parlarono qualche anno fa sulla Riv. Area pediatrica Silvia Pizzi (specialista in pedodonzia, Parma) e la Caputo (odontoiatria, Università di Parma). I traumi dei denti decidui (cioè da latte) si riscontrano nel 30-40% dei casi e i traumi ai denti permanenti nel 20%. I denti più coinvolti nei traumi in percentuale sono gli incisivi centrali superiori nel 79%, seguiti da incisivi laterali superiori (14%), incisivi inferiori (6,5%), canini superiori (1,2%) e inferiori (0,5%); di solito è interessato un solo dente, raramente più di due. Le lesioni possono essere dentali (comprese le fratture, composte e/o complicate) o a carico dei tessuti di sostegno (lussazioni o avulsioni), lesioni dell’osso di supporto e lesioni dei tessuti molli (abrasione, lacerazione e/o contusione della gengiva o della mucosa orale).

Nel primo anno di vita le lesioni possono essere ascrivibili a disattenzione di chi accudisce il bimbo, a vivacità del bambino oppure a maltrattamenti; sono di solito interessati i tessuti molli del cavo orale (labbra e mucose orali) e i tessuti di sostegno del dente: Le cadute nei primi anni sono causate da incoordinazione motoria deambulando in autonomia, oppure per trasporto, non in sicurezza, del bimbo in automobile; in questi casi le lesioni possono interessare tessuti duri e molli . Da 3 a 6 anni i traumi possono dipendere da giochi di gruppo con l’inserimento nella scuola materna; da 6 a 14 anni con l’attività sportiva scolastica, gli sport individuali o di squadra, cadute in bicicletta e incidenti stradali. Tra le cause anatomiche vi sono le patologie ossee, ma non dobbiamo dimenticare i bambini con disabilità psicofisiche e incoordinazione motoria  o cadute provocate da crisi epilettiche o crisi vagali. Fino a 6 anni non vi è differenza nell’incidenza dei traumi dentali nei due  sessi, dopo tale età la prevalenza è dei maschietti. Da anni sono state adottate Linee guida da parte dell’International Association of Dental Traumatology e delle nostre Società scientifiche per la valutazione e gestione  dei traumi dentali.

(A) Ma vediamo che cosa fare in caso di trauma dei denti da latte con rottura: prima di tutto niente panico. Generalmente un trauma ai denti da latte non compromette il corretto sviluppo della dentatura permanete dei bambini né aumenta il rischio di carie. L’importante è intervenire nel modo giusto con l’aiuto del dentista che raccoglierà anamnesi, esame obiettivo, fotograferà la lesione perché si può passare dall’infrazione dello smalto a fratture della corona o corono-radicolari (le f. radicolari possono essere orizzontali, oblique e verticali, queste ultime sfavorevoli ai fini del mantenimento del dente nell’arcata). In questi casi procedere così:

1. se si ha lo spostamento (dislocazione) del dente, tamponare con delle garze se c’è sanguinamento, applicare dl ghiaccio sulla gengiva per alleviare il dolore e consultare il dentista , meglio se specializzato in pedodonzia (dentista dei bambini). Spesso basta una piccola manovra per raddrizzarlo.
2. se il dente è estruso cioè tende a uscire dalla gengiva. In tal caso, dopo aver bloccato il sanguinamento e applicato il ghiaccio, portare il bambino dal dentista che valuterà l’entità del trauma e l’eventuale necessità di spingere il dente verso la gengiva per riposizionarlo correttamente.
3. se il dente rientra nella gengiva (intrusione) in tutto o in parte, trattare la parte lesa come sopra e contattare il dentista pediatrico per una visita. Nella maggior parte dei casi il dentino tenderà a scendere da solo; in altri potrebbe essere necessaria l’estrazione del dente.
4. se il dente cade (avulsione) sarà sufficiente disinfettare la gengiva, trattare il dolore e… attendere serenamente la comparsa del dente permanente.
5. se il dente si spezza, cercare subito di recuperare il frammento che si è staccato bagnarlo molto con saliva, ma al più presto conservarlo in un bicchiere di latte o soluzione fisiologica per evitare che si disidrati per portarlo al dentista. Eliminare eventuali schegge dalla bocca del bambino, tamponare con la garza e applicare sempre ghiaccio. La visita del dentista è necessaria anche se non sempre è possibile riattaccare il pezzetto di dente perduto, ma tentar non nuoce!
6. Se il dente annerisce dopo un trauma, e ciò può accadere nelle settimane successive, il dente da latte spezzato o traumatizzato potrebbe annerirsi per via di una lesione al nervo o ai vasi sanguigni che si trovano alla radice. Niente allarme: il dente non va rimosso perché serve al corretto sviluppo di quello permanente. Se invece l’annerimento si accompagna all’infiammazione, con possibile  comparsa di ascesso, contattare subito il dentista pediatrico che programmerà l’estrazione del dentino e una cura antibiotica o antinfiammatoria locale (collutorio o spray).

(B) Se i traumi riguardano i denti permanenti con rottura o caduta, recuperare il dente tenendolo dalla parte della corona e sciacquarlo leggermente sotto acqua fredda prima di provare a riposizionare immediatamente il dente al suo posto nella bocca del bambino, facendogli tenere una garza tra i denti. Se questo non fosse possibile, mettere il dente in un bicchiere di latte e portare subito il bambino dal dentista per tentare di riposizionare al più presto il dente.

La ricostruzione dentale è possibile: A) se il dente da latte fosse fratturato per salvaguardare il dente permanente che deve nascere; è anche possibile effettuare una ricostruzione in composito solo se la frattura è lontana dalla radice del dente lesionato: la parte ricostruita non aderirà alla gengiva, e cadrà con esso quando si cambieranno i dentini. B) Se il trauma invece provocasse una frattura di un dente permanente la ricostruzione in composito è quasi sempre possibile perchè la radice del dente definitivo è più solida.

Consigli per i genitori

• sorvegliare attentamente il bambino durante i giochi;
• allacciare i bambini con la cintura o far sedere nel seggiolino quando si viaggia con loro in autovettura;
• far indossare ai bambini i paradenti, se praticano sport di contatto;
• rivolgersi sempre ad un dentista pediatrico che effettuerà i controlli clinici e le radiografie necessarie per intervenire in base alle citate linee guida.

Una bambina di 10 anni morta per soffocamento “volontario”

Una tragedia del genere non deve più accadere! Forse lo saprete, a Palermo una bambina di 10 anni sembra che partecipando a un gioco estremo di resistenza chiamato “black out challenge” o del soffocamento o dell’asfissia o del foulard (su TikTok?), sia stata ricoverata in un Reparto di Terapia Intensiva e Rianimazione della città, in coma profondo per encefalopatia asfittica prolungata, dove poi è morta. Lei si era legata, per gioco, la cintura alla gola con l’altra estremità agganciata alla sbarra porta-asciugamani del bagno; è  come se si fosse impiccata per partecipare alla scriteriata prova, forse su uno dei social più seguiti dagli adolescenti. La notizia è su tutti i giornali e viene data anche su palermo.repubblica.it. Nel 2018 un 14enne si strangolò con il cavo della playstation e quasi contemporaneamente un coetaneo di Milano fece la stessa cosa con una corda da arrampicata: furono i primi casi mortali in Italia. Ma questa ultima storia non può finire con l’archiviazione e la donazione degli organi; occorre trovare le cause e gli eventuali colpevoli  ammesso che ci siano, perché dalle prime indagini della polizia sulla piattaforma non vi è traccia del video con la sfida mortale. Ma questo è compito della polizia postale, l’importante è evitare altri casi imponendo regole molto più severe per impedire l’accesso a chi non ha la maggiore età, così come occorrono sanzioni molto salate per chi pubblica o condivide contenuti che istigano alla violenza o all’autolesionismo. Un  altro mistero è che per iscriversi al Tik-Tok   si devono avere almeno 13 anni ed allora la bimba come ha fatto a entrare? Ma gli esperti dicono che è facile eludere tale regola, basta mentire dichiarando un’altra età. Resta il fatto che i genitori devono  responsabilmente capire che i social non sono adatti ai bambini, perchè si tratta di entrare in mondi virtuali creati a bella posta per affascinare menti fragili, per età o per problemi psicologici, impreparate a comprendere le conseguenze a volte gravissime di certe bravate.  

Anabonews ha spesso segnalato la pericolosità di gesti estremi di ragazzini o ragazzine che sfidano il destino in giochi di emulazione sui social e quante volte abbiamo consigliato i genitori di seguire, con maggiore attenzione,  i bambini quando sono davanti al PC, al tablet o con il telefonino in mano. La pericolosità di social network sconosciuti in cui possono cadere i bambini e gli adulti sprovveduti di tutto il mondo è nota. Quindi i piccoli vanno sorvegliati con molta più attenzione. E’ meglio essere diffidenti piuttosto che fiduciosi. La pericolosità dei giochi estremi che tanto attirano i ragazzini è stata molte volte segnalata da noi.  Abbiamo notato però, questa volta, che l’età della bambina morta ieri a Palermo è inferiore rispetto alla media di episodi analoghi di cui si sono resi protagonisti i minori, irretiti o incuriositi di provare sensazioni forti, troppo forti per la loro età. Morire strangolata da un cappio messo intorno al collo di una bambina che nell’altra mano tiene il telefonino (selfie?) è un’immagine davvero inconcepibile, impressionante al punto da lasciare senza parole. Il mondo del web e il mondo reale si assomigliano: belli e terribili insieme, pieni di opportunità ma anche  di insidie pericolose. I social non sono sempre luoghi sicuri e questo va detto con estrema chiarezza specie da quando moltissimi ragazzini vi entrano senza troppi controlli e, soprattutto, senza la consapevolezza di ciò che potrebbero incontrare. Così, se Tiktok può sembrarci il futuro con le sue challenge (in italiano significa sfide) fin troppo crudeli o rischiose quasi a rivendicare dei diritti alla libertà di pensiero e di azione, d’altro canto c’è un lato oscuro che preferiremmo ignorare, ma che – qualcuno ha scritto – si ripresenta come un vaso di Pandora pronto per scoperchiare l’orrore.

Parliamo di quelle “sfide” pericolose – al punto da rivelarsi mortali – che inducono gli utenti (spesso minori) di tutto il mondo a filmarsi mentre attentano alla propria vita in diversi modi. E ieri in Italia una bambina di 10 anni è rimasta tragicamente vittima proprio di una di queste “challenge” legandosi una corda intorno al collo per provocare uno svenimento. Ricoverata in coma, le sue condizioni molto critiche l’hanno inesorabilmente portata alla morte. “La bambina – ha fatto sapere in un comunicato il Direttore sanitario dell’Ospedale Di Cristina Salvatore Requirez – “è arrivata al pronto soccorso alle 21.04 di ieri, con mezzi propri, in arresto cardiorespiratorio di non precisabile durata temporale in quanto l’inizio è ricostruibile, con anamnesi indiretta, solo approssimativamente attraverso il racconto dei genitori che l’hanno accompagnata”. Secondo quanto riporta Repubblica, la bambina sarebbe stata trovata in bagno dai genitori con una cintura di accappatoio a impedirle la respirazione e sembra che stesse appunto partecipando a una sfida su TikTok. Alcuni la chiamano “blackout challenge” ma è nota anche come “pass out challenge” o “choking game”. Purtroppo non si tratta di una novità perché, come riporta Time Magazine, “Solo negli USA, 82 bambini di età compresa tra i 6 e i 19 anni sono morti in 12 anni dopo aver giocato al ‘Choking Game’ tra il 1995 e il 2007, l’anno più recente con i dati disponibili, raccolti dai Centers for Disease Control and Prevention”. Inoltre sembra che dal 2000 al 2015 più di 1.400 bambini e adolescenti siano morti per impiccagione accidentale e strangolamento.

Secondo gli esperti questo “gioco” esiste da ben prima dei social network e consiste nel provocarsi una asfissia temporanea fino allo svenimento. Lo scopo sembra essere quello di interrompere temporaneamente il flusso di sangue ossigenato al cervello per provare un momento di euforia e vertigini alla ripresa della respirazione, ma il più delle volte si tratta soprattutto di emulare dei video virali che circolano in rete. Sempre secondo Time Magazine, in Oregon nel 2008, circa il 36% degli studenti di otto anni ha dichiarato durante un’inchiesta di essere a conoscenza del gioco, mentre il 6% ha dichiarato di averlo provato. Il problema è che le conseguenze possono essere drammatiche e il recente episodio italiano lo testimonia: “Se hai un basso livello di ossigeno al cervello per più di 3 minuti, puoi subire danni cerebrali irreversibili mentre un basso livello di ossigeno al cervello per più di 5 minuti può provocare la morte cerebrale”, spiega infatti un medico, il dottor Nick Flynn al Daily Mirror.

Proprio come il mondo reale, anche il mondo del web e dei social va conosciuto bene e compreso a fondo. Il problema è che manca ancora una vera educazione digitale che insegni ai ragazzi fin da piccoli a muoversi tra le insidie che possono incontrare online. Finché non ci impegneremo per portarla nelle scuole e attraverso i media stessi, sarà davvero difficile tutelare fino in fondo i ragazzi dai pericoli dietro lo schermo. In ogni caso un invito perentorio ai Ragazzi: attenzione!  Ma soprattutto  un invito pressante ai GENITORI, che devono controllare sempre sia  gli interlocutori dei figli che i loro cosiddetti follower. La pubertà con l’adolescenza è definita  dagli psicologi “l’età dell’incoscienza”. Lo stringersi al collo un foulard o una corda, anche se gradualmente, piano piano, riduce, anche se altrettanto lentamente, l’ossigenazione del sangue con ipossia e anossia seguite da asfissia e conseguente comparsa di vertigini, esaltazione mentale, allucinazioni oppure convulsioni fino allo svenimento ed alla morte. 

La scommessa dell’Italia: “anticorpi monoclonali anti-covid”

Notiziario anabonews tratto da DottNet su fonte Ansa 

Avete sentito il pasticcio del vaccino della ditta americana Pfeizer, che ha unilateralmente ridotto le dosi pattuite con l’Italia senza preavviso creando un problema sanitario? Non possiamo dipendere sempre dagli altri, pur avendo delle eccellenze. Ora si pone l’improrogabile problema di effettuare i richiami ai primi vaccinati (2° dose di vaccino anti-covid già somministrato ai nostri operatori sanitari) previsti in questi giorni, ma se non arrivassero in tempo le forniture concordate?

A maggior ragione la notizia che diamo oggi riveste una notevole importanza perché il Prof. Rino RAPPUOLI – noto microbiologo e padre, fra gli altri, dei vaccini contro il Meningococco B d e C, Capo del Progetto Anti-Covid attuato dalla Fondazione Toscana Life Sciences (TLS) – sta lavorando al perfezionamento degli anticorpi monoclonali (a.m.) prodotti dall’uomo per creare un farmaco efficace. Con l’aiuto  dello Spallanzani e del Policlinico di Siena sono già stati isolati e prelevati 450 anticorpi dal sangue dei pazienti convalescenti, in grado di immunizzare per almeno sei mesi dal covid. A questo proposito Rappuoli, anche Direttore scientifico e capo del Comparto ricerca e sviluppo della sezione vaccini della GlaxoSmithKline di Siena, ha dichiarato: “Noi iniziamo in febbraio la fase 1 e saremo pronti tra aprile e maggio. Prima di giugno potremmo avere l’approvazione al commercio del farmaco”. Sarebbe dunque vicino il traguardo della cura basata sugli a. monoclonali in sperimentazione, perché dopo il prelievo degli anticorpi naturali con tecniche molto sofisticate sono stati isolati e riprodotti sinteticamente 3 super-anticorpi capaci di impedire la replicazione del virus anche con piccoli dosaggi ( tramite iniezione sottocutanea). Il lavoro dei ricercatori di Toscana Life Sciences avrebbe dovuto concludersi entro marzo 2021, ma ci sono stati degli slittamenti, sia per la raccolta dei finanziamenti che per la ricerca delle aziende farmaceutiche. La produzione è stata affidata alla Menarini, mentre dell’infialamento dovrà occuparsi l’IBI Lorenzini di Pomezia. L’autorizzazione al progetto di ricerca sugli anticorpi monoclonali in Italia era stata data  dal Ministro della Salute. 

Teniamo presente il successo che hanno avuto gli a. monoclonali  in tanti tipi di tumore e di malattie autoimmuni. Non dimentichiamo però quanto il Prof. Rappuoli ha sempre sostenuto e cioè che vaccini e anticorpi monoclonali sono complementari tra loro; il vaccino garantisce un’immunità più lunga ma produce i suoi effetti protettivi dopo circa 1-2 mesi: invece la terapia monoclonale annulla subito la carica virale quindi serve soprattutto a curare e guarire chi è già infetto; ma alla fine servono entrambi. E anche l’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) ha promosso uno studio sulla efficacia degli anticorpi USA, un lavoro che nasce dalla sinergia tra diversi organi della stessa AIFA e i risultati potrebbero portare molto presto all’uso, anche in Italia, degli anticorpi USA di Regeneron e di Eli Lilly. Tutti ricorderete certamente il caso più famoso di utilizzo che è stato quello dell’ex Presidente USA  Donald Trump – trattato nei mesi scorsi perchè risultato positivo e sintomatico al Sars-CoV2 – proprio con gli a.m. di Regeneron. Il protocollo AIFA prevede che la sperimentazione debba essere completata su anticorpi monoclonali in fase avanzata di sviluppo clinico e dovrà includere i due prodotti bamlanivimab (Eli-Lilly) e casirivimab/imdevimab (Regeneron). Eventuali altri anticorpi potranno essere autorizzati dopo essere stati analizzati e valutati dalla stessa AIFA.

Ricordiamo che l’utilità risiede nella prospettiva che gli anticorpi monoclonali siano prevalentemente impiegati per neutralizzare il virus in pazienti, malati non gravi e non ospedalizzati, nelle prime fasi dell’infezione.   “Sugli anticorpi le due aziende Usa Lilly e Regeneron sono più avanti di noi: non hanno ancora avuto l’approvazione definitiva, ma la Food and Drug administration (Fda) negli USA ha dato l’autorizzazione per l’uso in emergenza, che corrisponde, più o meno, al nostro uso compassionevole. Noi invece iniziamo a febbraio la fase 1, ma saremo pronti tra aprile e maggio e prima di giugno potremmo avere l’approvazione“, ha detto Rino Rappuoli, in qualità di coordinatore dell’unica ricerca italiana sugli anticorpi monoclonali ad opera di Toscana Life Sciences in Italia. Interessante sottolineare che tra gli anticorpi m. italiani e quelli americani vi sono delle differenze, anche se entrambi hanno lo stesso obiettivo, la neutralizzazione del virus. “Per quelli Usa ci vuole una massiccia dose, sembra che a Trump siano stati somministrati ben 8 grammi per via endovenosa – ha spiegato Rappuoli – mentre il nostro obiettivo è di ottenere anticorpi più potenti per usare dosi più basse: noi puntiamo a 100 milligrammi in una semplice iniezione che si può fare anche a casa, senza andare in ospedale.  Dai dati pubblicati finora, Eli Lilly usa 2,7 grammi e Regeneron 0,7 grammi“.

E aggiunge: “Quelli americani sono monoclonali diversi dai nostri, ma hanno la stessa funzione. Sono abbastanza fiducioso che gli anticorpi su cui stiamo lavorando siano capaci di rendere inoffensive anche le varianti del virus. Con i nostri anticorpi abbiamo avuto dei ritardi, ma pensiamo di concludere la sperimentazione dell’ultima fase 3 entro aprile-maggio e di passare velocemente all’autorizzazione dell’Ente regolatore, sicuramente prima di giugno“, ha sottolineato il Collega. Nel frattempo giunge notizia dalla Spagna che sono stati prodotti anticorpi policlonali. Ricordiamo che gli anticorpi monoclonali sono prodotti da linee cellulari provenienti da un solo tipo di cellula immunitaria (cioè da un clone cellulare).

Comunque questi rallentamenti hanno fatto nascere l’idea di creare un Centro di sicurezza nazionale in modo da accorciare i tempi della produzione degli anticorpi monoclonali: “Ho già parlato di questo progetto con il Commissario straordinario per l’emergenza Arcuri – ha aggiunto il microbiologo – è vero, non siamo stati pronti per questa pandemia, ma ci dobbiamo preparare per affrontarne altre. Intanto spero che arrivino al più presto anche gli anticorpi di Eli Lilly e Regeneron, così anche gli italiani li avranno a disposizione per curarsi: più ne abbiamo e meglio sarà“. 

Le ustioni nel bambino

Baby boy reaching to hot electric stove. Child safety at home concept

Si tratta di lesioni da infiammazione  e/o necrosi dei tessuti provocate da agenti termici, chimici, elettrici, radiogeni più frequenti nei bambini sotto i 5 anni e nei maschietti. L’OPBG ha ritenuto opportunamente utile pubblicare, tempo fa, una scheda per genitori preparata dall’esperto, il collega  Guido CIPRANDI, Chirurgo plastico e maxillo-facciale, che distingue le ustioni – nel 70% dei casi si verificano in casa (cucina e bagno) – in base a 3 gradi di gravità: 

Il primo grado è limitato  agli strati più superficiali della cute arrossata, dolente, edematosa, ma anche asciutta e senza vescicole; guarigione rapida in meno di una settimana, con ricambio della cute superficiale che si desquama; il secondo grado interessa anche gli strati più profondi della cute, intensamente arrossata, molto dolente e coperta da vescicole dette flittene, che possono rompersi spontaneamente lasciando intravvedere una cute rosata oppure di colorito vinoso. Le ustioni di secondo grado solitamente guariscono entro 2-3 settimane, mentre le ustioni di secondo grado profondo guariscono dopo 4-6 settimane; il terzo grado include le ustioni più profonde e gravi che danneggiano, a volte necrotizzandoli, i tessuti sottocutanei e spesso anche i muscoli e i tessuti profondi. In questi casi le superfici ustionate, asciutte e talora con aspetto cereo non appaiono dolorose, perché sono distrutte le terminazioni nervose sensitive (che ci permettono di sentire dolore). La guarigione di un’ustione di 3° grado richiede la terapia chirurgica con asportazione dei tessuti lesi e l’innesto di cute nella stessa sede, prelevata dal paziente, in altra sede, come ad esempio dalla superficie anteriore e laterale delle cosce.

C’è un altro bell’articolo su Medico e Bambino (maggio 1999) di G.A. GRISOLIA del Meyer di Firenze che conferma quanto detto prima. Le ustioni sono una tra le cause più frequenti di ricovero per incidente grave in età pediatrica, in particolare nei bambini più piccoli. Epidemiologicamente 3 caratteri importanti contraddistinguono le ustioni dei nostri bambini da quelle dei loro coetanei europei: 1) solo raramente sono estese al di sopra del 30% della superficie corporea; 2) sono determinate soprattutto da liquidi bollenti che causano in prevalenza ustioni di 2° grado profondo; 3) di rado sono provocate dalla fiamma, responsabile di lesioni più profonde e, quindi, a parità di estensione, a prognosi peggiore.

Cero è che l’ustione e’ una patologia molto complessa che, se grave, coinvolge tutto l’organismo ponendo in pericolo la vita del paziente; la costante evoluzione, soprattutto nel campo terapeutico, ha reso possibile salvare molti piccoli pazienti e nello stesso tempo offrire ai sopravvissuti una qualità di vita migliore. Grisolia insiste sul fatto che la particolare frequenza di questo evento traumatico nel bambino richiede competenze specifiche in campo pediatrico e quindi la necessità che i bambini ustionati vengano ricoverati in Unita’ Operative di Chirurgia Pediatrica, dotate di Sezioni specializzate o in Centri Ustione Pediatrici. E’ il caso si dire che il tema è scottante in quanto i bambini sono particolarmente a rischio  poiché sono curiosi, i più piccoli soprattutto, che cercano di toccare ogni cosa, soprattutto  ciò che non conoscono: una tazza o tazzina di caffè o tè bollenti,  una pentola con acqua in ebollizione o una padella con olio bollente, il contatto con  fluidi e liquidi bollenti, come vapore, bagno troppo caldo, cibi bollenti e condimenti da cucina sui fornelli. Da non trascurare anche le ustioni dirette da fiamma oppure il contatto del corpo e delle mani con fornelli, stufa, forno, caminetto e ferro da stiro. Inoltre sono da temere le ustioni chimiche, per contatto o ingestione di caustici chimici, di liquidi per il bucato o per pulire i pavimenti o la fuoriuscita di fluidi chimici da contenitori (candeggina, acqua ossigenata)  Altre categorie sono rappresentate dalle ustioni elettriche e dalle esposizioni prolungate al sole, senza le protezioni. 

Per prevenire tali incidenti occorrono comportamenti virtuosi come: 1) tenere fuori della portata dei bimbi accendini, fiammiferi, agenti chimici mai sui ripiani bassi, candele accese; 2) posizionare  contenitori e pentole con l’acqua bollente in preparazione sui fuochi più distanti. 3) evitare  l’uso di girelli o giochi durante le varie fasi di scolo dell’acqua della pasta o nel versare the o caffè bollenti e con vapore e in queste fasi non tenere in braccio i più piccoli; 4) sapere sempre dove sono i bambini più piccoli e tenerli sotto controllo visivo mentre si beve da una tazza calda; 5) dare ai bimbi il controllo di un cucchiaino solo quando la pappa non è più troppo calda ed evitare giochi che possono fare schizzare sul viso i cibi; 6) controllare che le prese di corrente siano tutte dotate di salva-presa, che i fili non siano danneggiati e le prese multiple siano sempre  a norma e comunque non a livello delle manine dei bimbi piccoli; 7) attenzione ai camini a vista; 8)  posizionare sempre umidificatori e vaporizzatori su larghe basi d’appoggio e con temperature controllate e non in bilico; 9) durante la stiratura dei vestiti è bene evitare che i bimbi giochini lì intorno ed evitare di stirare  nelle zone anguste di passaggio obbligato. 10) controllare sempre la temperatura dei termosifoni ed eventualmente usare delle coperture per evitare ustioni da contatto; 11) preparare il bagnetto usando prima l’acqua fredda e poi l’acqua calda e se possibile usare un miscelatore con il controllo della temperatura, da controllare sempre. Dare un gioco al bambino per non farlo  giocare con i rubinetti e le varie leve da cui potrebbe uscire acqua bollente; 12) fumare fuori casa se davvero indispensabile e non fumare prima di addormentarsi o addirittura a letto, o dopo avere assunto medicine, tranquillanti, sedativi o tisane della buonanotte; 13) usare tutte le accortezze in caso di feste con l’uso di polveri da sparo, fuochi artificiali, stelline ed esplosivi di ogni tipo, altro.

Comportamento di un genitore  in caso di necessità: 1) allontanare il bambino dalla fonte di calore e togliendo tutti gli indumenti sulla zona ustionata, anche a costo di tagliarli. 2) Bagnare con acqua fredda corrente, e se non c’è acqua qualsiasi liquido freddo può essere utile. Anche i prodotti a base di Aloe vera, gel e/o creme idratanti sono utili soprattutto nelle lesioni di primo grado. 3) Un’altra cosa molto importante è la sedazione del dolore usando un farmaco che si è già usato in precedenza in altre situazioni (Tachipirina, Ibuprofene) alle dosi raccomandate. 4) Se l’area è piccola bisogna mantenerla pulita e coprirla con garza sterile e bende per non oltre 24 ore, evitando ogni tipo di adesivo. In caso di ustioni di grado superiore, oltre alle manovre suddette, bisognaportare il bambino al P. Soccorso oppure chiamare un’ambulanza. Nell’attesa, il bambino va mantenuto sdraiato o seduto con la parte ustionata elevata e se possibile coperta da garze sterili. Devono essere rimossi  vestiti, tranne quelli che sono molto aderenti alla cute e che non vanno strappati per evitare dolore acuto e sanguinamenti. Se l’ustione è elettrica, assicurarsi che il bambino non sia piùin contatto con la fonte elettrica prima di toccarlo, per evitare a nostra volta uno shock elettrico.

Errori da non commettere per non peggiorare la situazione: a)Non farsi prendere dal panico: si può perdere del tempo veramente prezioso; b) non si deve usare il ghiaccio o l’acqua ghiacciata a contatto, poiché queste manovre possono invece aumentare i danni; eventualmente ricoprire con panno pulito il panetto o i cubetti di ghiaccio da mettere sulla lesione; c) attenzione a non applicare sulle parti ustionate burro;  olio; polveri; amidi; fette di frutta;  zucchero, perché  queste sostanze possono approfondire l’ustione e aumentare i rischi di infezione successiva. d) Il genitore non deve inoltre aprire o manipolare le vescicole aprendole, né usare creme disponibili in casa, senza essersi prima consultato almeno con il pediatra di fiducia.  CIPRANDI e l’OPBG  concludono consigliando di rinunciare al “fai da te” che può essere molto pericoloso. Anche Grisolia (Direttore del centro al Meyer) afferma che il trattamento moderno di un bambino seriamente ustionato deve essere affidato a un pool di medici, infermieri ed esperti in pediatria dei Centri Ustioni Pediatrici, gli unici a garantire  l’ottimale trattamento del minore ustionato.

I bambini e il bilinguismo, un tema affascinante

boy talking to bilingual teacher

Non sono riscontrabili effetti dannosi, ma al contrario notevoli sono gli effetti positivi, fin dalla nascita, nei lattanti con genitori bilingue secondo  Alberto Oliverio, noto Neurobiologo, Prof. emerito dell’Università La Sapienza di Roma che ha pubblicato questa interessante lezione sull’ottima rivista uppa.it letta da numerose famiglie. Secondo lui (e secondo molti altri scienziati) si deve ringraziare la grande plasticità sinaptica, intrinseca e strutturale (ricordate assoni e ramificazioni dendritiche?) dei neuroni cerebrali se i bambini hanno una maggiore propensione all’apprendimento di una seconda lingua. Esaminiamo perciò i benefici di essere bilingui fin da piccoli per cui è giusto facilitare questo tipo di apprendimento…confesso che questo è un tema che mi ha sempre affascinato, anche perché io, come altri miei amici nati più di 80 anni fa, ho avuto difficoltà ad imparare l’inglese alle scuole medie la cui scrittura è diversa dalla pronuncia. Per i piccoli l’apprendimento simultaneo è il segreto, anche perché per loro è molto più facile imparare una seconda lingua con la pronuncia corretta dei suoni anche se diversi da quelli della lingua madre; per esempio, dice Oliverio che anche un giapponese adulto, che ha difficoltà nel differenziare il suono /r/ da /l/, pronuncerebbe bene entrambe le lettere, se fosse stato esposto precocemente sia alla lingua giapponese sia a quella inglese.

E c’è una spiegazione antomo-funzionale: la maggiore propensione al bilinguismo da parte dei piccoli dipende dal fatto che nel loro cervello è la stessa area della corteccia (quella del linguaggio, situata nella regione fronto-parietale dell’emisfero sinistro) ad attivarsi per entrambe le lingue: invece nei ragazzi di età superiore a 15 anni che tardivamente cercano di imparare una seconda lingua, si attivano 2 diverse aree, ognuna delle quali deve prendersi carico dell’una o dell’altra lingua. Si spiega così perché, per un adulto è più difficile apprendere nuovi suoni e vocaboli ed è quello che è successo a me che ho imparato solo a leggere e capire i testi di medicina in inglese dopo avere cominciato per ben 3 volte i corsi d’inglese. Per il linguaggio si verifica un’interferenza simile, per esempio, a quella che caratterizza l’esecuzione simultanea di due movimenti in competizione l’uno con l’altro. Oliverio così li spiega: “Immaginate di dover compiere con la mano destra un movimento rotatorio sopra la vostra testa, come se ci fosse un’aureola immaginaria, e di dover fare con la punta dell’indice della mano sinistra un movimento di “va e vieni” in direzione della punta del naso: ognuna delle due azioni non pone problemi se eseguita da sola, ma esse interferiscono tra loro se eseguite in simultanea”.

Ma torniamo agli ultimi mesi di gravidanza: sappiamo che il feto ascolta le parole pronunciate dalla madre, trasmesse attraverso la parete uterina. Appena nato, il bambino dimostra di reagire selettivamente alle parole pronunciate dalla mamma piuttosto che a quelle pronunciate da un’altra voce femminile. Se il feto è stato esposto a due lingue diverse, sarà in grado di differenziarle alla nascita a condizione che siano molto diverse, come l’inglese e l’italiano, o l’inglese e il giapponese. Se invece le due lingue si assomigliano molto, come l’italiano e lo spagnolo, il lattante sarà in grado di distinguerle più tardi, intorno ai 4-5 mesi di età, sia nel caso in cui i due genitori parlino una sola lingua, sia nel caso del bilinguismo.

Da piccoli i bambini hanno una grande capacità di apprendere simultaneamente due lingue, sia dal  punto di vista dei suoni che da quello delle regole grammaticali, mentre,  ala pubertà, l’apprendimento di una seconda lingua comincia a essere più difficile, perché esiste un periodo sensibile  dipendente dallo sviluppo cerebrale. Nell’apprendere due lingue simultaneamente, il bambino è facilitato se ognuno dei due genitori (di lingua diversa) parla la propria lingua, questo perché è più semplice mappare separatamente due insiemi di fonemi e separarli dal punto di vista percettivo: siccome i maschi e le femmine parlano con frequenze diverse, la separazione dei fonemi risulta più facile nel caso in cui sia possibile attribuire quelli di una lingua al padre, la cui voce è caratterizzata da frequenze più basse e quelli di un’altra lingua alla madre, per esempio inglese, dalla voce più acuta rispetto a quella maschile.

La grande plasticità cerebrale dei lattanti e dei bambini non ha difficoltà a manipolare due lingue diverse se esposto a suoni differenti, come avviene nel bilinguismo. Qui si deve osservare che il bilinguismo e lo sviluppo dell’intelligenza sono collegati: che due lingue siano meglio di una, lo ha dimostrato  una ricerca del 2006 che ha confermato un vecchio studio del 1962: “i bambini bilingui o trilingui hanno notevole superiorità cognitiva e sviluppano una straordinaria ricchezza linguistica e mentale”. Attenzione però che il bilinguismo si assorbe con facilità, ma l’apprendimento delle regole grammaticali si verifica con più facilità più tardi, con la maturazione della corteccia frontale. Va precisato che i bambini bilingui, all’inizio, possono manifestare un piccolo ritardo linguistico, ma in seguito si mettono facilmente alla pari degli altri bambini. Inoltre, il bilinguismo precoce si ripercuote positivamente sulla cosiddetta “riserva cognitiva”, vale a dire su una maggiore capacità cerebrale che si estende fino alla vecchiaia. Per questo imparare bene una seconda lingua ha, alla lontana, un effetto protettivo sul decadimento cerebrale senile. Questa ahimè non me l’aspettavo, io purtroppo non ci rientro!

Se i genitori non sono bilingui, per imparare una seconda lingua, il metodo migliore è quello di imparare giocando o recitando: i bambini devono recitare, in gruppo, una serie di vocaboli accompagnandoli con gesti e movimenti, anche ballando, che ne rappresentino il significato. E’ stata dimostrata l’efficacia di questo metodo e questi ragazzi hanno raggiunto prestazioni tre volte superiori rispetto a coloro che hanno seguito il metodo convenzionale. La tecnica sfrutta la memoria motoria (legata all’esecuzione ripetuta di un particolare movimento) che è particolarmente forte e in grado di influenzare quella legata al semplice linguaggio. Anche il canto o l’esecuzione di brani musicali, possibili nei bambini più piccoli grazie a vocalizzi e a strumenti musicali anche improvvisati fa sì che l’apprendimento avvenga più velocemente. Ancora, far vedere ai piccoli i cartoni animati, ma nella seconda lingua (in lingua originale): in Italia tutto veniva doppiato o tradotto fino a pochi anni fa (film, documentari, cartoons) ma ciò non è mai accaduto all’estero, il che spiega la maggior competenza linguistica dei bambini e ragazzi nordeuropei. Buona anche la strategia di ricorrere agli audiolibri nella seconda lingua, che, essendo meno giocosa, funziona meglio a partire dai 7-8 anni. Un ultimo cenno al presunto rapporto tra balbuzie e bilinguismo va fatto  perché il prof. Oliverio  ci tiene a sfatare un legame di cui non ci sono prove.  “La balbuzie è un disturbo della comunicazione, complesso e variabile, che può assumere forme diverse e, nonostante sia nota fin dall’antichità, continua a essere oggetto di noiosi dibattiti tra gli studiosi”. Solo questo dato deve rassicurare: circa il 50% della popolazione è bilingue mentre appena l’1% balbetta dopo i 18 anni; invece, tra 2 e 6 anni, esiste una balbuzie fisiologica che sparisce da sola; può solo succedere che un bambino, che ha iniziato da poco l’apprendimento di una seconda lingua, possa avere inceppamenti e sospensioni tali da far fare una diagnosi di balbuzie… “sbagliata”.(la)

Il problema di un Piano Pandemico… non operativo

PANDEMIC PLAN. Office Binder on Wooden Desk. Work desk with office supplies.

Perchè ne parliamo? Perchè il piano definito pandemico, necessario per affrontare in qualunque momento epidemie e pandemie provocate da  virus influenzali e  non influenzali come il Sars.Cov-2, sembra che non fosse operativo quando si è scatenata l’epidemia da coronavirus in Lombardia a partire da Bergamo.  Un piano così complesso, per essere operativo, deve essere concordato ma esso è ancora in bozza “confidenziale”, datato 31 dicembre 2020, cioè quando i buoi già sono scappati dalla stalla; quindi precedentemente il piano non c’era? Quindi non eravamo pronti in quanto non conoscevamo che cosa ci mancava in personale formato, mezzi e posti di terapia intensiva.  Il piano ben fatto avrebbe aiutato ad avere tutto ciò che serviva. Ecco perchè forse stanno indagando i finanzieri  a Bergamo, perché da lì sarebbe partita l’epidemia. 

Il secondo punto, toccato anche dal prof. Massimo Andreoni presidente SIMIT (Soc. It. di Malattie infettive e tropicali)  e primario di Infettivologia a Tor Vergata, è di natura etico-deontologica perchè riguarda il comportamento che un medico dovrebbe tenere di fronte  alle urgenze sanitarie nelle terapie intensive, in alcune fasi della pandemia, affollate di casi gravissimi e in situazioni in cui le risorse diagnostico-terapeutiche siano insufficienti. Ed allora quali sono le regole di comportamento corretto alle quali i medici devono attenersi? Come devono comportarsi medici e infermieri per tenere fede pienamente all’impegno assunto sotto giuramento il giorno della laurea? Bisogna tenere  presente che il dovere  del medico (art. 3 del nostro codice deontologico) è quello di tutelare la vita, la salute psico-fisica  del paziente e il sollievo della sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona, senza distinzione di età, di sesso, di etnia, di religione, di nazionalità, di condizione sociale etc. etc… quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera.

Purtroppo il suddetto Piano Pandemico, già preparato nel 2006 sembra che non sia stato più aggiornato secondo indicazioni OMS e non perfezionato; ma esso coinvolge la nostra operatività di fronte ai numerosi malati più gravi, a volte impossibili da curare tutti contemporaneamente per cui, in mancanza di risorse  si devono fare delle scelte terapeutiche. Quest’ultima frase è un pò forte, ma il Ministero Salute ha dichiarato che si tratta solo di una bozza del Piano pandemico influenzale 2021-023 informale da condividere con ASL e AO, sindacati, Conferenza Stato-Regioni e destinata a raccogliere indicazioni e modifiche. Ma ormai è troppo tardi Dal Ministero della Salute e dall’ISS, si è saputo che la Guardia di finanza, su disposizione del pool guidato dal Procuratore aggiunto, Antonio Chiappani, sta eseguendo una serie di acquisizioni in alcuni uffici del ministero. Le acquisizioni di documenti e atti relativi al piano pandemico rientrano nell’ambito dell’inchiesta della procura di Bergamo, iniziata con l’apertura di un fascicolo sulla ‘mancata’ zona rossa di Alzano Lombardo. Le ipotesi di reato sono “falso ed epidemia colposa”. 

Ma quello che lascia perplessi noi medici è quanto si legge nella bozza del Piano che affronta la questione degli aspetti etici legati alla minaccia pandemica. Una pianificazione “eticamente e clinicamente corretta – si legge – deve mirare a garantire risorse e protezioni giuste ed eque, con particolare attenzione ai gruppi vulnerabili. Tuttavia, durante situazioni di crisi, i valori etici fondamentali possono consentire azioni che non sarebbero accettabili in circostanze ordinarie. Ciò non significa, però, modificare i principi di riferimento: occorre, invece, bilanciarli in modo diverso”.  In condizioni di crisi, si rileva, “cambiano le situazioni, non gli standard di etica, e poi lo squilibrio tra necessità e risorse disponibili può rendere necessario adottare criteri per il triage nell’accesso alle terapie”.  La bozza crea confusione precisando che “non è consentito agire violando gli standard dell’etica e della deontologia, ma può essere necessario per esempio privilegiare il principio di beneficialità rispetto all’autonomia, cui si attribuisce particolare importanza nella medicina clinica in condizioni ordinarie”.  Il Prof. Andreoni intervistato dal Messaggero il 13 gennaio da Lorena Loiacono ha testualmente detto: “ Premesso che bisogna fare di tutto per essere organizzati e avere le risorse necessarie, i posti letto, i il personale e i farmaci, a costo di  apparire cinico, è giusto avere anche il coraggio di dire che questo tipo di scelte si fanno: non si tratta di penalizzare gli anziani o i soggetti fragili con breve aspettativa di vita perchè può essere anche il caso di un giovane. E’ però inevitabile a un certo punto che, se sei costretto a decidere chi curare prima, ti dedichi a colui che ha più possibilità di vivere”. Nel Piano in bozza si legge, “la solidarietà deve ispirare ogni decisione; gli interventi devono essere sempre basati sull’evidenza e proporzionati; le persone devono essere sempre trattate con rispetto. Ma resta la discrezionalità su a chi dare la precedenza e a chi negarla”.

 Per sapere come comportarci viene in aiuto il Giuramento del medico rafforzato dal Codice di Deontologia Medica e infermieristica. In entrambi i casi si  prevede grande responsabilità per assicurare l’esercizio della medicina in piena libertà e indipendenza di giudizio e di comportamento ed inoltre si giura di perseguire come scopi esclusivi la difesa della vita, la tutela della salute fisica e psichica dell’uomo e il sollievo della sofferenza cui si ispirerà, con responsabilità e costante impegno scientifico, culturale e sociale, ogni atto professionale, di non compiere mai atti idonei a provocare deliberatamente la morte di un paziente…ma d’altra parte c’è l’impegno di astenersi dall’accanimento diagnostico-terapeutico. Insomma la questione è molto delicata e implica responsabilità morali oltre che professionali. C’è poi  l’art. 14 “accanimento diagnostico-terapeutico” che affronta  il delicato tema dell’assistenza al malato inguaribile o ritenuto tale, secondo scienza e coscienza. 

Il codice deontologico è una guida che dovrebbe essere continuamente riletta dagli operatori della sanità per poter prendere le giuste decisioni nell’interesse del malato e della sua famiglia, soprattutto in caso di minore. Si tratta di una serie di indicazioni fornite al medico riguardanti l’atteggiamento che egli deve osservare nel momento in cui si trova di fronte a malattie in fase terminale. E con il coronavirus molte situazioni simili, estremamente drammatiche, sono già state affrontate o devono essere affrontate ora che c’è il problema di interpretare e attenersi ad un fantomatico Piano Pandemico, senza venire meno al giuramento che implica personali credenze religiose e comportamenti ispirati alla eticità, ma nella lotta al coronavirus in una “bozza” del Piano Pandemico del Ministero o dell’ISS  si legge… “con scarse risorse, le cure vanno riservate a chi trae più benefici”. 

“Questo documento certo ha fatto scattare l’allarme tra medici e infermieri perchè molti ospedali sono spesso vicini al collasso. Infatti il Ministero sostiene che gli  operatori sanitari sono sempre obbligati, anche durante la crisi, a fornire le cure migliori, più appropriate, ragionevolmente possibili. Tuttavia, si legge ancora…”quando la scarsità rende le risorse insufficienti rispetto alle necessità, i principi di etica possono consentire di allocare risorse scarse in modo da fornire trattamenti necessari preferenzialmente a quei pazienti che hanno maggiori probabilità di trarne beneficio”.  Riflettiamoci su…

L’indennità di esclusività a medici e infermieri

Iron Man at Madame Tussauds Hollywood Grand Opening Party for the Marvel Super Heroes 4D Theater, Madame Tussauds Hollywood, Hollywood, CA 07-10-14

Rassegna stampa – dalla Redazione DOTTNET del 12/01/2021 

Finalmente Anabonews può dare una buona notizia. All’inizio e nel corso della pandemia da covid si è parlato tanto di eroismo e di professionalità rivolti a quei medici e infermieri (centinaia) che hanno pagato con la vita la loro abnegazione nell’affrontare un virus sconosciuto quasi a mani nude. E sono morti riscuotendo solo un lungo applauso e un riconoscimento virtuale. Ma lo Stato stavolta è stato di parola, almeno nei limiti delle attuali disponibilità.

Infatti da questo mese c’è il balzo degli stipendi di medici, veterinari e sanitari. La novità arriva dal Governo, che, grazie all’impegno del Ministro della Salute ha fatto un primo importante passo verso la rivalutazione del personale del Servizio pubblico finanziando l’aumento dell’Indennità di esclusività di rapporto dei dirigenti medici, veterinari e sanitari, con 500 milioni di Euro (Legge n. 178/2020 art. 1 comma 407). L’ultimo aumento risale al 2019 quando sono stati distribuiti 490 milioni  dopo 10 anni di attesa. “E’ molto rilevante il fatto – spiega in una nota Aldo Grasselli, Presidente FVM – che non si sia trattato di un aumento “una tantum” ma che, invece, sia stata aumentata una indennità che è pensionabile, che concorre all’incremento della “liquidazione” e che, dal 2020, è finalmente entrata a far parte della massa salariale, condizione che determina il suo inserimento nel valore complessivo degli stipendi, i quali dovranno essere rivalutati anche per la parte appena erogata secondo le percentuali stabilite dal Governo e dalle Regioni al rinnovo del CCNL 2019-2021″.

D’altra parte lo stesso Ministro Speranza aveva detto alla fine del 2020: “Abbiamo assunto oltre 60mila persone e finanziato aumenti di stipendio stabili per circa 1 miliardo di euro con l’aumento dell’indennità di esclusività per medici e dirigenti sanitari e l’introduzione dell’indennità infermieristica”. Dal primo gennaio, dunque, via libera a circa 1 miliardo in più per gli stipendi del personale sanitario. Si tratta di 500 milioni per gli aumenti stabili delle buste paga dei medici (dopo 10 anni viene rivalutata la clausola di esclusività) e 335 milioni per gli aumenti agli infermieri (per la prima volta è introdotta l’indennità specifica per questa professione). Altri 100 milioni finanziano l’aumento stabile per professionisti sanitari, assistenti sociali e operatori socio-sanitari: anche qui, per la prima volta, si introduce l’indennità di tutela del malato e promozione della salute. Le tabelle possono essere visionate su Dottnet del 12.1.2021 cliccando di spalla sulla prima pagina del nostro notiziario.

Dermatofitosi: le tigne

Sono infezioni  parassitarie superficiali, provocate da  funghi o miceti, i dermatofiti, a volte – è il caso di dire – veramente tignosi, cioè tenaci nel restare avvinghiati all’ospite; le dermatofitosi sono micosi superficiali, frequenti anche in soggetti di età pediatrica di entrambi i sessi, causate da funghi (trichophyton, microsporum, epidermophyton etc.) che invadono lo strato corneo della cute, i peli e le unghie. I funghi possono avere forma filamentosa (ife) o rotondeggiante (spore). Tigne sono definite le lesioni provocate dall’infezione che segue l’insediamento dei dermatofiti.  A seconda della localizzazione si distinguono diversi tipi di tigne (ben descritti, anni fa, da Gelmetti e Gorani dermatologi pediatri dell’Ospedale Maggiore di Milano): 

1. Tinea capitis di cui distinguiamo 4 forme: (a) quella tricophytica a piccole chiazze alopeciche. E’ forma esclusiva del bambino pre-pubere perchè in questo periodo mancano sul cuoio capelluto sostanze (ac. grassi polinsaturi che inibiscono i dermatofiti presenti nel sebo degli adulti. Occasionalmente c’entra il microsporum canis in realtà trasmesso dai gatti randagi che ci dà lo spunto per passare alla seconda forma (b) la forma microsporica del capillizio, con le spore localizzate in prevalenza esternamente sui capelli, caratterizzata da grandi chiazze di alopecia, grigiastre, rotondeggianti, in numero scarso, disposte casualmente sul cuoio capelluto ma talora confluenti per cui i capelli, che sfibrati sembrano emettere polvere si spezzano facilmente; il cuoio capelluto, che può a volte presentare degli eritemi si desquama. Entrambe le forme guariscono alla pubertà per la comparsa del sebo, proprio dell’età adulta. La diagnosi si fa mediante a) esame microscopico diretto del capello infetto; b) esame culturale; c) esame con la vecchia lampada di Wood perchè le forme microsporiche emettono una fluorescenza giallo-verde brillante, salvo eccezioni. La terapia sistemica conta farmaci efficaci come  griseofulvina, itraconazolo e terbinafina . Non mancano poi gli antimicotici dermatologici per uso locale o topici (econazolo, bifonazolo, ciclopiroxolamina, clotrimazolo, miconazolo etc.). I capelli vanno rasati almeno nella zona malata per consentire diagnosi e medicazioni più agevoli. Infine abbiamo (c) la tigna favosa molto rara che ha una caratteristica lesione, “lo scutulo” una piccola masserella dalla forma di piccola scodella di 1.2 mm di diametro, di colore giallastro, maleodorante che asportata lascia una piccola area erosa e depressa, formata da un aggregato di ife e spore; (d) il kerion, dal greco favo di miele, in cui i fenomeni infiammatori sono preminenti ed è causata quasi sempre da dermatofiti di origine animale; si presenta come un nodulo tumefatto e infiammato disseminato di pustole. Quando la reazione infiammatoria è molto violenta possiamo osservare lesioni nodulari di discrete dimensioni, anche purulente che possono creare problemi di diagnosi differenziale anche con lesioni di natura proliferativa; possiamo osservare inoltre una componente crostosa che fa pensare a un’infezione batterica, diagnosi confortata  dal dolore e dalla frequente adenopatia satellite reattiva. In questi casi basta un tampone cutaneo oltre all’esame micologico. Concludendo, le tigne del capillizio guariscono di solito senza esiti cicatriziali ed abbiamo detto che la tinea capitis può guarire spontaneamente per l’arrivo del sebo prodotto dalle ghiandole sebacee contenente gli acidi grassi polinsaturi che impediscono la crescita dei dermatofiti (unica eccezione è il kerion che può lasciare un’alopecia di tipo  cicatriziale e perciò permanente). Certo è che la diagnosi in queste parassitosi può essere molto difficile anche perchè le lesioni sono in zone pelose. E poi sono note le difficoltà per far tagliare i capelli (tricotomia quasi a zero) che farebbe scoprire l’iniziale alopecia indirizzando il medico nella giusta direzione; in fondo  è un piccolo sacrificio contro una perdita permanente dei capelli.  

Ed ora ci limitiamo ad enunciare, con qualche dettaglio, le altre tigne, individuate in base alla localizzazione:

2. Tinea corporis in cui è interessata la cute glabra cioè senza peli: sono escluse: palma delle mani e pianta dei piedi e inguine) trasmessa da microsporum canis tramite persone infette o cani, gatti, conigli infettati; incubazione: 1-3 settimane. Vediamo papule rossastre tipo orticarioide, piccole protuberanze dall’aspetto anulare e a margini rialzati, vescicolari, a limiti netti. Esame microscopico ed esame culturale. Terapia: antimicotici ad uso locale.
3. Tinea cruris, che interessa la cute in corrispondenza delle pieghe inguinali (da epidermophyton o tricophyton) e si manifesta con chiazze eritemato-squamose associate a vescicole e pustole, che possono giungere alla regione perineale, diagnosi tramite esame microscopico diretto ed esame culturale. Terapia analoga alla precedente forma;
4. Tinea pedis (o piede d’atleta), pruriginosa si localizza alle pieghe interdigitali (tra le dita) con possibile estensione al dorso o alla pianta  dei piedi; colpisce sportivi e frequentatori di piscine dove c’è promiscuità, docce e ambienti sono caldo-umidi. Le lesioni sono desquamative con tendenza a macerarsi, possibili le vescicole e le pustole, se trascurata. Per la diagnosi valgono le procedure precedenti. Stessa è anche la terapia locale, ma preferibilmente con prodotti in polvere, da prolungarsi per almeno 2 mesi.
5. Tigna delle unghie  o onicomicosi, infezione ungueale  rara nel bambino, ma osservata nell’adolescente, è dovuta alla Candida albicans oltre che ai dermatofiti. Nella Candida l’alterazione, subacuta o cronica, parte dai tessuti periungueali per poi interessare la lamina ungueale che presenta chiazze giallo-verdastre. Stesse procedure diagnostiche anche alla ricerca dei dermatofiti che iniziano a comparire di solito al bordo laterale con chiazza bianco-giallastra a lenta progressione, ipercheratosi del letto ungueale con sollevamento e incurvamento della lamina. Stessa procedura diagnostica. Terapia nella candidosi: ciclopirox, lacca ungueale e locetar smalto. Se la causa sono i dermatofiti, allora somministrare, contemporaneamente, lacche e smalti locali, ma l’efficacia non è garantita.

La rinite allergica in età pediatrica

child with an allergy to pollen while you blow your nose with a white handkerchief in nature

Da non sottovalutare, la SIP (S. Barberi, Pediatria ASST Fatebenefratelli-Sacco di Milano), la SIAIP (Soc.It. Allergologia e Immunologia pediatrica) e l’OPBG (AG Fiocchi), hanno divulgato spesso informazioni sulla rinite allergica con terminologia alla portata e a beneficio del lettore comune, in quanto si tratta di una  patologia molto comune che si manifesta in seguito all’esposizione dei soggetti, anche in età pediatrica, a determinati allergeni verso cui poi risultano sensibilizzati; è dimostrato che la r.a. è in aumento soprattutto nella fascia d’età scolare e adolescenziale. Si tratta di un’infiammazione a carico del naso, dovuta ad una reazione allergica, che si manifesta quando una sostanza dell’ambiente esterno, di solito innocua, viene a contatto con la mucosa nasale di un bambino che si sensibilizza nei confronti di quella sostanza. In base alla durata distinguiamo una rinite persistente se dura tutto l’anno dalla rinite intermittente se compare solo in alcuni periodi dell’anno, come in primavera nei soggetti allergici alle graminacee; soprattutto nelle forme persistenti, la rinite influisce sulla qualità di vita del bambino che è quotidianamente disturbato nelle attività scolastiche e ludico-ricreative. In base all’intensità dei sintomi la r.a. viene classificata in lieve, moderata o grave.

La diagnosi si fa raccogliendo accuratamente la storia clinica (importante è sapere di una eventuale dermatite atopica nei primi anni di vita o di familiarità per allergie nei genitori e/o nei fratelli) e osservando l’aspetto delle mucosa nasale pallida e ipertrofia dei turbinati che sono fondamentali per la diagnosi insieme all’esecuzione delle prove cutanee allergometriche. Nei casi più gravi si ricorre al dosaggio delle IgE specifiche per i vari allergeni; specie nei pazienti con sensibilizzazioni multiple ad allergeni ambientali, la ricerca delle IgE molecolari, ossia di frazioni dell’allergene in causa, consente di identificare le varie sensibilizzazioni allergiche e l’allergene maggiormente responsabile dei sintomi. Ciò permette di prescrivere la terapia desensibilizzante più adatta al caso in studio. Può essere utile anche ricorrere al Test di provocazione nasale specifico da eseguire in ambiente protetto (es. ospedale), che consiste nel far inalare al bambino, per via nasale, sospensioni in polvere delle sostanze da testare (pollini, acari) per valutare l’entità delle reazioni provocate, quali comparsa di ostruzione nasale, prurito, starnuti e secrezione nasale. Ma importanti sono le misure preventive: nei bambini affetti da rinite allergica è importante ridurre quanto più possibile il contatto con l’allergene tramite la bonifica dell’ambiente domestico, in particolare della stanza da letto. Alcune precauzioni come il coprimaterasso e il copricuscino anti-acaro lavabili a caldo riducono la carica antigenica. È inoltre necessario, per il benessere del bambino, ridurre al minimo essenziale il maneggiare libri, peluche, tappeti e moquette, in cui la polvere rgna sovrana. Purtroppo possiamo fare poco per ridurre l’esposizione ai pollini, salvo utilizzare in casa e in auto aria condizionata con un filtro antipollini, perchè quando il bambino esce di casa il contatto con i pollini (come le graminacee) diventa inevitabile.

Diagnosi differenziale: per essere certi che si tratta di rinite allergica dobbiamo escludere 1) le riniti infettive (virali e batteriche), riconoscibili per la secrezione nasale densa, gialla o verdastra che tende a scendere posteriormente nel faringe; 2) le riniti vasomotorie scatenate da sbalzi di temperatura (freddo, caldo, umidità) o da sostanze chimiche (farmaci); 3) in età pediatrica le adenoidi ingrossate (o ipertrofia adenoidea) è causa frequente di disturbi respiratori diurni e notturni, patologia che deve essere sempre esclusa nei casi di rinite persistente. N.B. molto spesso questa è una complicazione della rinite allergica per cui l’Otorino, prima di operare deve chiedere la consulenza dell’immuno-allergologo pediatra (SIAIP): se l’ipertrofia adenoidea è causata da una rinite persistente di natura allergica, si potrà curare con i farmaci e non chirurgicamente; 4) infine c’è una forma più rara in età pediatrica definita rinite eosinofila non allergica  in cui la mancanza di familiarità per allergia e la negatività dei test allergologici possono orientare verso tale forma. Per esempio, se un bambino presentasse sintomi acuti di rinite, la prima diagnosi da ipotizzare sarebbe quella di rinite infettiva, ma nel caso in cui i sintomi persistano troppo a lungo, è opportuno eseguire uno screening allergologico mediante i prick test cutanei per allergeni inalanti, esame diagnostico di facile esecuzione. 

La sintomatologia dipende dal rigonfiamento ostruttivo della mucosa nasale (sensazione di naso chiuso) accompagnata da secrezione nasale liquida e limpida (rinorrea sierosa), starnuti ripetuti, e prurito nasale che spinge il bambino a toccarsi il naso molto frequentemente durante la giornata (chiamato “saluto allergico”). Non dimentichiamo poi che spesso la rinite si associa anche a sintomi oculari quali prurito, lacrimazione e arrossamento, da rinocongiuntivite allergica. La secrezione nasale può, in seguito, scendere verso la gola e provocare tosse e prurito; il bambino spesso dorme con la bocca aperta perché il naso è ostruito dall’ipertrofia dei turbinati (piccole protuberanze situate all’interno delle narici) e dalla secrezione di muco che impedisce l’ingresso dell’aria; ha occhiaie, alitosi mattutina, fastidio al naso e il bimbo cerca di eliminare il prurito sfregandosi il naso. 

Gli allergeni in causa sono: (A) gli acari della polvere (Dermatophagoides pteronissinus e farinae) che possono dare rinite durante tutto l’arco dell’anno, ma soprattutto in primavera-autunno quando si riproducono. Tipica allergia ai dermatofagoidi è la rinite che si manifesta con serie di starnuti al risveglio del bambino; (B) i pollini (graminacee, betullacee, olivo, parietaria), che provocano una rinite intermittente-stagionale, soprattutto primaverile; C) le spore di alcuni funghi, come l’alternaria (muffa) che provocano una rinite stagionale (luglio-agosto); D) infine non dimenticare i peli  di cani e gatti.

Fatta la diagnosi, la terapia si basa su rimedi ambientali e farmacologici. Dal punto di vista farmacologico, la terapia si basa sugli antistaminici anti-H1 di seconda generazione, da assumere per via orale. Nelle riniti prevalentemente ostruttive, ricorrere all’utilizzo di cortisonici topici (spray nasale), da applicare dopo pulizia delle cavità nasali mediante lavaggi nasali. Nelle forme resistenti alle terapie convenzionali, soprattutto nei soggetti monosensibili o oligosensibili, si può eseguire l’immunoterapia specifica desensibilizzante che consiste nella inoculazione sottocutanea o nella somministrazione sotto la lingua di dosi crescenti dell’estratto allergenico del polline a cui il bambino è allergico. Però la sublinguale, procedura più gradita dal bambino e dalla famiglia, prevede una attenzione particolare da parte di tutti, trattandosi dell’autosomministrazione di un vaccino. La desensibilizzazione può essere utilizzata anche nei confronti dei dermatofagoidi, dei peli di animali o delle muffe, ma sempre dietro consiglio dell’allergologo pediatra. In conclusione, una diagnosi precoce ed una corretta terapia sono le sole armi per curare questa patologia  e prevenire le non rare complicanze come sinusiti, formazione di polipi nasali e asma bronchiale. 

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Bambini con patologie rare o complesse di fronte al covid

Little girl catching bubbles

Si sono occupati del problema Angelo Selicorni,  Direttore UOC Pediatria, Presidio S. Fermo, Como e Giuseppe Zampino del Policlinico Gemelli di Roma e Presidente SIMGePeD, effettuando una ricerca per verificare come le famiglie dei bambini affetti da malattie rare o disabilità hanno affrontato l’incubo prolungato del Covid-19, con le note restrizioni, lockdown e problematiche assistenziali. La domanda è: come sono uscite dalla lunga fase pandemica le famiglie dei bambini fragili, affetti da patologie rare o complesse? L’epidemia è scoppiata improvvisa, devastante piombando soprattutto sugli anziani e adulti con malattie associate, ma colpendo per fortuna meno, molto meno i bambini. Sarebbe stato colpito secondo la SIP il 3,6% dei bimbi da 0 a 9 anni e l’8,5% dei ragazzi di età compresa fra 10 e 19 anni. I dati, raccolti dalla  SIMGePeD in collaborazione con UNIAMO, Associazioni amiche di Telethon e numerose altre associazioni, hanno mostrato secondo gli Autori, luci ed ombre nel comportamento delle famiglie impegnate nella difficile gestione dei propri bambini e/o adolescenti. Anabonews qui aggiunge che bene si sono comunque comportati i Centri di Neuroriabilitazione pediatrica come l’IRSS San Raffaele di Roma Pisana, con il quale c’è uno scambio di informazioni amichevole quasi quotidiano, da anni.

Senza dubbio la pandemia da SARS-CoV-2 ha fortemente e negativamente impattato sulla gestione quotidiana dei bambini con malattie rare e complesse, soggetti particolarmente fragili perché dipendenti dall’indispensabile supporto assistenziale del personale medico-infermieristico del nostro Sistema sanitario per i controlli clinici routinari, la fornitura dei farmaci, dei prodotti per l’alimentazione, dei dispositivi oltre che per la frequente necessità di accessi in acuzie ai Servizi di Emergenza-Urgenza.

La preoccupazione dei genitori di esporre al contagio i propri figli, o al rischio che la malattia potesse manifestarsi in forma violenta riacutizzandosi, ha fatto sì che, grazie alle precauzioni messe in atto, una percentuale bassissima di loro è stata alla fine contagiata. 1 solo paziente sulle 1267 famiglie che hanno risposto al sondaggio è risultato positivo al Covid. Certamente la convivenza stretta imposta dal lockdown ha fatto aumentare lo stress familiare, riportato dal 76% degli intervistati, ma un 20% di famiglie ha segnalato un miglioramento delle relazioni familiari. I bambini con patologie complesse hanno fatto registrare alcuni segnali di allarme importanti in relazione allo stato emozionale: nel 25% dei casi c’è stato un peggioramento della qualità del sonno, nel 60% una modifica delle abitudini alimentari (in eccesso o in difetto), nel 25% è stato registrato un peggioramento dell’umore; 1/3 circa delle 187 famiglie che hanno dovuto fronteggiare un evento morboso critico acuto ha deciso di non servirsi dei  Servizi di emergenza gestendo in proprio, correndo molti rischi, la situazione. Però c’è stato un danno maggiore: sono stati raccolti dati negativi sull’osservanza dei protocolli assistenziali di follow-up perchè quasi il 40% dei bambini ha interrotto i percorsi di monitoraggio previsti per la patologia di base e, in una certa percentuale rilevante di casi, su indicazione stessa dei Centri di riferimento. Solo il 7% degli intervistati ha segnalato problemi a contattare il pediatra di famiglia, mentre il 16% ha avuto difficoltà a mettersi in contatto con il proprio Centro di riferimento. Coerentemente con questi numeri, più del 50% delle famiglie ha segnalato una bassa percezione di abbandono nonostante la situazione socio-sanitaria così complessa. Ma il dato forse più interessante, scrivono gli Autori, è che tra le molte sensazioni sperimentate dalle famiglie di questi pazienti speciali la “speranza” è stato un sentimento fortemente segnalato: quasi a sottolineare che l’aver sperimentato le difficoltà della vita quotidiana connesse all’esperienza di crescere un “bambino fragile” ha dotato queste famiglie di una marcia in più, un’energia maggiore da tirar fuori per fronteggiare situazioni inattese, anche fortemente critiche.

Per necessità, con una variabilità regionale relazionata al numero dei contagiati, molte strutture sanitarie ospedaliere sono state convertite in presidi dedicati alla cura dei pazienti Covid con una netta riduzione della disponibilità all’esecuzione di prestazioni elettive, non urgenti, sia in ambito internistico che chirurgico. Nel corso della prima ondata in alcune regioni (come la Lombardia) le prestazioni sanitarie specialistiche elettive sono state formalmente sospese ed offerte solo quelle urgenti. La stessa pediatria di famiglia ha visto notevolmente ridimensionata la sua attività potendo garantire solo consulenze e un monitoraggio “telefonico” con ridotte possibilità di valutazione diretta dei pazienti stessi. Tutto ciò, associato alla comprensibile paura da parte di molti genitori di esporre i loro figli “fragili” ad ambienti potenzialmente pericolosi, ha portato alla sospensione di percorsi di follow-up anche di rilievo o alla riluttanza ad accedere a PS e Strutture di Emergenza anche in presenza di una sintomatologia acuta. Ciò ha significato, in alcuni casi, ritardi significativi di intervento sanitario con conseguenze occasionalmente drammatiche sullo stato di salute del bambino stesso (peggioramento del quadro clinico, necessità di ricovero in terapia intensiva, sino a rarissimi casi di decesso del paziente). In ambito riabilitativo il lockdown ha portato alla sospensione di tutte le attività in presenza: tutte le famiglie, indipendentemente dal loro livello culturale e sociale, si sono ritrovate chiuse nelle loro case (non sempre confortevoli) a gestire, 24 ore su 24, bambini a volte problematici anche sul piano comportamentale con il supporto per via telematica, ove la telemedicina sia stata attivata, dei Centri riabilitativi stessi. Lo stesso percorso scolastico, trasformato in modo repentino in una didattica a distanza senza regole o vincoli particolari, è stato imposto d’imperio anche a queste famiglie problematiche con intervento degli insegnanti di sostegno molto, anzi troppo dipendente dalla professionalità e dall’etica del singolo docente. L’istruttivo articolo è pubblicato su Pediatria Magazine SIP, numero 10-11, 2020