Lotta senza quartiere al covid?

Rassegna stampa. Sono passati otto mesi dall’inizio dell’epidemia di Covid qui in Italia, ma le nostre autorità sanitarie non hanno ancora trovato rimedi efficaci ed i servizi sono presi d’assalto per questa seconda (e prevista) ondata autunnale di contagi. La scoperta (Science) di 2 anticorpi che bloccano il virus in questi giorni apre alla speranza, ma non si sa quando questa serie di ricerche, comprese quelle sul “famoso “vaccino, si concretizzeranno in strumenti utilizzabili per preservare la salute dell’intera popolazione? Ma leggiamo insieme alcuni pareri sulla situazione attuale.

Sul Fatto quotidiano scrive il virologo Prigliasco che le misure introdotte sono “troppo deboli” rispetto alla “rapida impennata” della curva epidemica, per cui gli effetti saranno “neutralizzati” dalla vertiginosa crescita dei casi registrata in questi giorni.

La Fondazione Gimbe (Evidence for Health) con il presidente Nino Cartabellotta avvisa poi sui rischi delle prossime settimane e spiega che “davanti a una curva del contagio che s’impenna ogni giorno di più e a ospedali che si riempiono inesorabilmente, il governo introduce ulteriori misure restrittive per frenare l’epidemia” che sono ritenute insufficienti e spiega anche perchè. Perchè vengono affidate alla valutazione dei numeri del giorno; ma non essere riusciti a prevenire la risalita della curva epidemica quando abbiamo avuti una lunga tregua impone oggi misure di contenimento che devono essere pianificate su modelli predittivi di almeno 2-3 settimane, perché la ‘non strategia’ di inseguire i numeri del giorno con un susseguirsi di Dpcm impedisce a una miriade di lavoratori del commercio e turismo, di ristoratori e commercianti di organizzare la loro giornata lavorativa e ciò potrebbe provocare un nuovo lockdown che è assolutamente da scongiurare, perchè gran parte delle nostre famiglie è già allo stremo.

La mancanza di una strategia favorisce l’ascesa dei contagi e vanifica gli effetti delle misure, improvvisate, adottate dal governo”. Innanzitutto, si legge nel documento, i numeri del bollettino quotidiano “non rispecchiano affatto i casi del giorno” perché “dal contagio alla notifica intercorre un ritardo medio di 15 giorni in quanto la comunicazione dei nuovi casi dalle Regioni alla Protezione Civile “non avviene in tempo reale. Il sistema di ‘Test e tracciamento’ è già in difficoltà e aumenta anche la probabilità di sottostimare i casi, perché l’espansione del bacino di asintomatici non isolati accelera ulteriormente la diffusione del contagio”. Secondo Cartabellotta  la cosa più grave è che le misure dei due Dpcm non sono allineate con le indicazioni contenute nella circolare del 12 ottobre del Ministero della Salute. Infine quello che più preoccupa è la mancata collaborazione tra i governanti e i cittadini, che è fondamentale per la buona riuscita delle strategie e degli strumenti adottati. Così conclude il presidente di Gimbe, “la politica sanitaria doveva inevitabilmente poggiare, già alla fine del lockdown, su tre interventi integrati: 1) massima aderenza della popolazione ai comportamenti raccomandati, 2) potenziamento dei servizi sanitari territoriali e ospedalieri e 3) collaborazione in piena sintonia tra Governo, Regioni ed Enti locali”. Ma attenzione: non esiste solo il covid! Ormai molti cittadini stanno trascurando la propria salute e gravi patologie croniche di cui sono portatori, completamente assorbiti dalle notizie che giornalmente e a tutte le ore vengono inviate ed entrano in tutte le case attraverso TV e radio. Non parliamo poi dei quotidiani. Ma quello che si deve al più presto risolvere è il problema dei medici di base che ormai sono diventati delle chimere. Chi li trova più? Tra appuntamenti mancati e prenotazioni ottenute dopo appostamenti e infinite telefonate senza risposta (questo almeno nelle grandi città), si perdono giornate intere con il rischio di contagiarsi davanti agli ambulatori e alle farmacie che, nonostante lo scaglionamento, aumenta con lo spauracchio del lockdown e con il vaccino antinfluenzale pubblicizzato come indispensabile (giustamente) per alcune categorie e fasce d’età…introvabile, neppure pagandolo. Speriamo solo che queste riflessioni non cadano nel vuoto e siano raccolte dai nostri amici membri del Comitato tecnico-scientifico del Ministero della salute e dell’Istituto Superiore di Sanità

Disabilità intellettiva lieve o subnormalità mentale

I termini sono sovrapponibili, il secondo è stato adoperato fino a 2-3 decenni fa, il primo è stato coniato più recentemente e rappresenta meglio la condizione del bambino che ha un quoziente intellettivo minore di 100, ma lievemente (QI, quoziente intellettivo tra 52 e 67) o borderline  (QI 68-83). L’illustre Prof. R.S. Illingworth dell’Università di Sheffield ne parlava allora come di un problema comune in quanto (…bontà sua) circa la metà della popolazione aveva un tale basso quoziente intellettivo. Forse perchè non tutti i ritardi mentali sono dovuti a un basso livello di intelligenza, c’è anche il difetto di comportamento adattativo. E’ intuitivo che in questo campo giungere ad una diagnosi attendibile non è facile anche perchè bisogna definire chiaramente “lo stato di normalità” e poi  si deve distinguere il ritardo mentale dovuto a cause congenite da quello dovuto a fattori postnatali come malattie o handicap, prevalentemente sensoriali, responsabili, solo indirettamente, di uno sviluppo non soddisfacente. Quindi occorre una grande esperienza per il pediatra che è il primo a prendersi cura del bambino dopo la nascita, al suo rientro a casa. Dunque occorre avere bene chiaro in mente  qual’è lo stato di normalità per potere procedere alle comparazioni con gli altri bambini. Solo l’esperienza del medico di famiglia, dopo eventuali consulti specialistici, è in grado di parlare del problema in termini semplici e chiari con i genitori.

La prima cosa che il medico deve fare è approfondire l’anamnesi familiare per escludere tare ereditarie (cause genetiche) per poi passare all’anamnesi completa del bambino perchè sono molti i fattori che in gravidanza (epoca prenatale) possono influire sullo sviluppo mentale e psichico di un neonato; vi sono le infezioni materne in gravidanza (ora notevolmente ridotte per la diffusione dei vaccini (leggi rosolia) tra gli adulti e dei farmaci contro le patologie batteriche) con difettosa crescita intrauterina, insufficienza placentare e ipossia, gravidanza gemellare, assunzione di farmaci controindicati da parte della madre durante la gravidanza, travaglio iniziato prima del termine, malformazioni fetali; dopo la nascita dobbiamo poi ricordare i rischi dei neonati pre-termine o delle patologie perinatali con sofferenza cerebrale. Ma tra i neonati nati nelle suddette condizioni possiamo trovarne molti sani fisicamente e mentalmente; anzi non è un’eresia dire che alcuni di loro sono superiori alla media dal punto di vista intellettivo e che molti hanno buone possibilità di recupero; perciò è importante per il pediatra seguire il periodo post-natale e le fasi più importanti dello sviluppo, compresa la velocità di crescita rallentata nei casi con una grave patologia o che vivono in ambienti familiari sfavorevoli sul piano affettivo o nutrizionale. Devono essere valutati i parametri essenziali come circonferenza cranica e toracica, altezza e peso; tenere infatti a mente che la circonferenza cranica in bambini con subnormalità mentale è quasi sempre piccola in relazione al loro peso, a meno che non si tratti di idrocefalia, megaloencefalia o idranencefalia. Ora le gravidanze sono seguite dai nostri colleghi ostetrici con visite trimestrali, controlli ecografici ed esami di laboratorio per cui certe malformazioni sono diagnosticate con possibilità di trattamento molto precoce,  anche per via intrauterina.

Il bambino con ritardo mentale anche lieve può avere lievi ritardi in tutti gli altri aspetti dello sviluppo; per questo il prof. Illingworth esprimeva chiaramente il suo pensiero dicendo che un bambino nato a termine ma con ritardo mentale somiglia a un bambino pre-termine, per il fatto che tende a dormire gran parte del giorno e della notte, ad avere difficoltà nella suzione e nella deglutizione, frequenti rigurgiti o pigrizia nel richiedere il latte o la pappa; comincia a sorridere in ritardo alla madre (il b. normale comincia a farlo tra la 4° e la 6° settimana), ritarda nel seguire con lo sguardo gli oggetti o una sorgente luminosa o sonora (3°/4° mese di vita); è poi in ritardo nel raggiungere ed afferrare gli oggetti senza appoggiarsi sulle mani (5° mese), nel masticare (6°/7° mese), nell’aiutare la madre a vestirsi e nell’imitare il ciao (10° mese); altro elemento da valutare è l’articolazione delle prime parole (non vocali o sillabe anche se si devono controllare anche questi passaggi, ma parole comprensibili) che deve avvenire intorno ai 18 mesi.  Inoltre avrebbe dei problemi anche il bambino che non riuscisse a bere da solo dal bicchiere senza aiuto (15 mesi) e non acquisisse il controllo degli sfinteri (a 18 mesi i primi segnali). Il bambino subnormale non mostra molto interesse per ciò che lo circonda e non mantiene una buona concentrazione, distraendosi con facilità. Egli dimostra un ritardo temporale nel cessare di portare gli oggetti alla bocca e nello smettere di gettare gli oggetti a terra (entrambi i gesti cessano di solito intorno a 15 mesi).

Come vedete, la diagnosi ambulatoriale di subnormalità mentale, chiamata  ora disabilità intellettiva, quando esordisce in età evolutiva (nel manuale diagnostico dei disturbi mentali DSM.5 ora equivale ai disturbi dello sviluppo intellettivo) è una delle più difficili per cui essa può essere dichiarata solo dopo periodici e approfonditi controlli ed una interpretazione complessiva dei rilevamenti all’esame obiettivo. E noi consigliamo di non esprimere il sospetto di ritardo, anche lieve, ai genitori se non si è certi della diagnosi valutata tramite il classico QI (quoziente di intelligenza) e i test di funzionamento adattativo individuale come le scale Bayley o Wechsler; per il comportamento adattativo c’è invece la scala Vineland Adaptive Behavior (VABS). Si deve stare molto attenti ed evitare di creare  ansia e sconforto nei genitori; questo consiglio è rivolto ovviamente ai pediatri di fiducia che devono sempre, in caso di dubbio, inviare il bambino a uno specialista neurologo o neuropsichiatra infantile prima di comunicare il problema ai genitori. Essi però non devono disperare perché questi bambini possono sviluppare capacità sociali e comunicative negli anni pre-scolastici, soprattutto se hanno una compromissione modesta delle aree senso-motorie; infatti spesso non sono distinguibili dai bambini senza disabilità fino all’ingresso nella scuola. Se il caso lo richiedesse, ricordare che gli accertamenti consigliati per la valutazione del ritardo sono, oltre all’anamnesi e all’esame obiettivo i test specifici da effettuare (le scale sopra citate), la valutazione di vista e udito, il cariotipo e ulteriori approfondimenti genetici, screening per l’X fragile, RM (se l’esame neurologico e le dimensioni craniche insospettissero), dosaggio degli ormoni tiroidei e i test metabolici. I controlli medici devono essere periodici, effettuati rigorosamente, eventualmente in centri pediatrici specializzati. La terapia deve essere ben individuata e può essere multidimensionale, considerando i livelli di sviluppo del bambino e l’eziologia del problema quando fosse conosciuta.

L’adolescentologo di fronte alla indesiderata gravidanza di una ragazzina

La notizia che commentiamo è che l’ITALIA ha ormai seguito l’esempio di altri Paesi e che l’AIFA ha tolto l’obbligo di prescrizione medica per l’acquisto e il consumo da parte delle ragazze minorenni di un farmaco che ha effetti abortivi ritardando l’ovulazione e, conseguentemente, l’incontro dell’ovulo con lo spermatozoo. EllaOne 30 mg è il nome della “pillola dei 5 giorni dopo”, il cui principio attivo “l’ulipristal acetato” agisce modificando l’attività del progesterone, ormone naturale necessario per l’ovulazione ritardandola solo se assunta entro 5 giorni (pari a 120 ore) dal rapporto non protetto. da usare nella contraccezione d’emergenza. Per chiarirci le idee è bene ricordare alcuni concetti: anche se si ha un ciclo puntuale e regolare e quindi si pensa che l’ovulazione ci sia già stata, in realtà la lunghezza dei cicli mestruali e il giorno dell’ovulazione non sono prevedibili. Non potendo prevedere la finestra fertile (può essere in un momento diverso ogni mese) il rischio di una gravidanza persiste per quasi tutto l’intero ciclo mestruale, per cui dopo un rapporto non protetto o non correttamente protetto, se si teme che il contraccettivo  usato non abbia funzionato, e non si desidera una gravidanza – al giorno d’oggi – anche una minorenne può ricorrere alla contraccezione d’emergenza, prendendo la pillola ellaOne senza ricetta in farmacia il prima possibile dopo il rapporto a rischio e comunque entro 5 giorni dal rapporto. Ogni pillola di ellaOne® contiene anche 237mg di lattosio, per cui se si è intollerante al lattosio, parlarne con il medico per sapere se si può  assumere; ricordare anche che ellaOne è un contraccettivo d’emergenza, che va usato solo occasionalmente e non deve sostituire la contraccezione regolare, perciò usare sempre il preservativo fino alla successiva mestruazione. Ma è bene ribadire che un rapporto senza l’utilizzo del profilattico o preservativo, può mettere una ragazza anche a rischio di infezioni a trasmissione sessuale, quindi è bene parlarne sempre con il medico o con un’ostetrica del consultorio familiare. Ricordare che ellaOne non è abortiva e quindi non agisce nel caso in cui la donna sia già incinta. La contraccezione d’emergenza è solo un rimedio occasionale d’emergenza, ma non può essere usata  come contraccezione abituale perchè non protegge dalla gravidanza se si hanno ulteriori rapporti non protetti dopo la sua assunzione, come erroneamente si può pensare. Se si vogliono avere rapporti dopo aver assunto la contraccezione d’emergenza, usare sempre profilattici fino alla successiva mestruazione! Questo vale anche se normalmente si usano la contraccezione ormonale (cioè pillola o cerotto) o i dispositivi anti-concezionali, che si devono continuare ad assumere o usare fino al ciclo successivo. Questi sono i consigli forniti dalla azienda farmaceutica HRAPharma specializzata in contraccettivi.

Nascono però dei dubbi sugli scopi che hanno indotto i Paesi industrializzati a rendere fruibile per le minorenni, senza ricetta medica, un farmaco da utilizzare solo per contraccezione d’emergenza. Nel 2016 era stata cancellata dall’AIFA la necessità della ricetta per le donne maggiorenni e ciò ne aveva moltiplicato l’uso. Non convince invece la motivazione, per la quale  si è pensato che ”per aiutare le giovani ad affrontare in modo maturo la sessualità si può usare una pillola, che è poi prodotta da una azienda farmaceutica francese specializzata in contraccettivi (l’HRAPharma), riconosciuta Farmaco Essenziale dall’OMS. Siamo dunque passati dalla vecchia pillola del giorno dopo (Levonorgestrel) a quella di 5 giorni dopo per la quale il farmacista non chiede più la ricetta…e l’eliminazione dell’obbligo vale pure per le minorenni. Ma come è possibile? L’ellaOne viene considerata un prodotto da banco, cioè come uno sciroppo per la tosse. Certo è che tale decisione lascia perplessi perché, fra le altre considerazioni, spicca quella che togliere il controllo dell’uso di un simile farmaco significa quasi certamente aumentarne indiscriminatamente il consumo: Infatti risulta dal Rapporto del Ministero della salute sull’attuazione della Legge 194 che, per quanto riguarda l’EllaOne, la vendita dalle 145.000 confezioni del 2015 (obbligo della prescrizione medica) è passata a 260.000 confezioni circa. La motivazione data dal Direttore generale dell’AIFA, Nicola MAGRINI (contributo di Francesco Ognibene) è che tale autorizzazione è addirittura uno strumento etico in quanto consente di evitare i momenti drammatici che di solito devono essere affrontati e superati dalle ragazze, da sole. Essa va poi considerata una contraccezione d’emergenza, per cui non si tratta di un farmaco di uso comune. Ma una ragazzina che ha questa brutta sorpresa, come può reagire, ha la maturità necessaria per fare una scelta oculata e ponderata? Non avrebbe bisogno del consiglio della madre e soprattutto di un buon medico? A noi spetta solo il compito di avvisare i genitori che gira ‘sta pillola magica anche se ci sembra un errore accettare passivamente questa situazione che impedisce ai genitori su cui grava la responsabilità genitoriale, di vigilare sull’uso di tali farmaci tra le figlie adolescenti. Noi ne parliamo perchè gli adulti sembrano indifferenti (ma forse non conoscano bene l’importanza della notizia)  e gli adolescenti possono mal comprendere l’importanza delle scelte che in campo sessuale consistono in comportamenti corretti individuali, gli unici che preservano nel tempo un equilibrato stato di salute psicofisica.. Non crediamo che la liberalizzazione del commercio di EllaOne sia un messaggio con ricadute educative perché si sente in giro, sulla bocca delle ragazzine, questa frase “Tanto c’è la pillola”. L’AIFA ha predisposto, in cambio della ricetta medica non più obbligatoria, un sito specifico e un foglio informativo con lo scopo di promuovere una contraccezione informata, corredata da informazioni in modo da evitare un uso non appropriato della contraccezione d’emergenza. E a questo punto è doveroso ricordare che L’EllaOne fallisce nel 2% dei casi. Il Direttore generale dell’AIFA ritiene che le gravidanze nelle minorenni siano un indicatore importante di maturità sociale da mantenere ai minimi livelli. In questa particolare classifica l’Italia ne esce come un Paese davvero virtuoso in quanto sarebbe appena dell’1.6% l’incidenza delle gravidanze nelle minorenni nel 2017 e meno del 3% quella degli aborti nel 2018. E proprio a questo fine, si deve però sapere che, tenuto conto dell’effetto precoce sull’embrione appena concepito, è difficile contabilizzare correttamente il numero di aborti. Non capiamo però perché l’AIFA abbia dichiarato che tale farmaco rappresenta una svolta per la tutela della salute psicofisica delle adolescenti. Lasciamo comunque agli amici lettori la corretta interpretazione.

Rinnovate speranze con le nuove terapie anti-SMA

L’articolo di ieri deve però essere completato parlando delle nuove terapie perché imparare a stare seduti da soli o a camminare senza aiuto, sembrava un sogno irrealizzabile per questi piccoli pazienti; oggi è un traguardo possibile. Di terapie innovative ne conosciamo tre:

1) C’è il farmaco anti-SMA chiamato “NUSINERSEN”, un oligonucleotide sintetico che si lega a uno specifico RNA bersaglio per stimolare il gene SMN2 a produrre un fattore di sopravvivenza dei motoneuroni, che sostituisce la proteina non prodotta dall’SMN1 alleviando i sintomi della SMA. I risultati di uno studio presentati a Oslo durante il 5° Congresso della European Academy of Neurology-Ean riguardano 25 bambini ancora asintomatici ma con alta probabilità di sviluppare le forme SMA1 o SMA2. A quasi 3 anni dall’inizio della terapia, iniziata prima delle 6 settimane di vita, “il 100% era in grado di sedersi in autonomia, il 92% di camminare con assistenza e l’88% di farlo in modo indipendente”. Sono ritenuti dati  confortanti, un tempo “impensabili” per una patologia neuro-muscolare genetica, dalla Prof. Valeria SANSONE, neurologa che  dirige  il Centro Nemo di Milano, che ha illustrato i risultati in un media briefing con la neurologa Ivana RUBINO, Direttore esecutivo della BIOGEN. Contro la SMA  e contro malattie come Sclerosi multipla, Alzheimer o SLA  NUSINERSEN è stato il primo farmaco a ottenere l’autorizzazione a trattare neonati, bambini e adulti, disponibile oggi in oltre 40 Paesi del mondo con più di 7.500 pazienti trattati almeno fino a 6 mesi fa. Il Nusinersen è somministrato per via intratecale in 4 dosi nei primi 2 mesi, con successive dosi di mantenimento ogni 4 mesi, ma nessun bimbo ha dovuto interrompere la terapia per eventi avversi o per problemi da puntura lombare”.

La BIOGEN in 4 anni ha osservato che con la terapia il 100% dei partecipanti era vivo e non necessitava di ventilazione permanente, mentre i pazienti con SMA1 non trattati non arrivavano mai a compiere il secondo anno di età senza ventilazione permanente; il 100% riusciva a sedersi in autonomia; l’88% riusciva a camminare autonomamente e la maggior parte negli stessi tempi di un bambino che muove i primi passi, mentre senza farmaco i pazienti con SMA 1 o 2 non sono mai in grado di camminare in autonomia. Durante l’osservazione sono stati registrati ulteriori progressi. Nusinersen sta avviando i pazienti verso una migliore sopravvivenza, una maggiore mobilità e indipendenza e sta dando risultati nei pazienti di tutte le età. Ottimo l’impatto della terapia sui pazienti pediatrici, che risultano in grado di camminare da soli all’età di 4 anni;  in assenza di trattamento, per i pazienti più gravi, la durata della vita sarebbe inferiore a 2 anni. E’ dimostrata la possibilità di mantenere nel tempo questi traguardi.

I pediatri colgono l’occasione per chiedere che lo screening neonatale, già progetto pilota delle Regioni Lazio e Toscana,  sia esteso a tutta Italia. Un prelievo di sangue dal tallone di tutti i nuovi nati, riconoscendo i bimbi che, con alta probabilità, svilupperanno atrofia muscolare spinale e indirizzandoli al trattamento prima ancora che la malattia si manifesti, perché prima si inizia la terapia e meglio è” dichiara Sansone all’AdnKronos/Salute:. “In questo modo, alle famiglie dei bebè risultati positivi, sarebbe possibile proporre una strategia ‘preventiva”. E la collega si augura che i dati dello studio Nurture e il progetto pilota Lazio-Toscana portino presto lo screening neonatale in tutte le regioni”. Il Sistema Sanitario Nazionale offrirebbe una diagnosi precoce e un trattamento ultra-precoce a piccoli che, senza terapia, potrebbero non superare i 2 anni di vita. Fino a pochi mesi fa i centri operativi autorizzati erano 18, in Campania, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Liguria, Lombardia, Marche, Piemonte, Sicilia, Toscana e Veneto (la mappa in dettaglio è consultabile al link (www.famigliesma.org/centri-di-somministrazione/).

2) la terapia genica con ZOLGENSMA approvata dalla FDA a fine maggio 2019 è un altro grande passo in avanti,  come scrive la  Redazione OMAR. E’è una terapia genica basata su un vettore virale adeno-associato che agisce fornendo una copia completamente funzionale del gene umano SMN nelle cellule bersaglio del motoneurone. La somministrazione di Zolgensma è prevista una sola volta per via endovenosa. La sicurezza e l’efficacia di Zolgensma sono state testate su 36 pazienti pediatrici con SMA ad insorgenza infantile, di età compresa tra le 2 settimane e gli 8 mesi. Rispetto alla storia naturale dei pazienti, in quelli trattati con Zolgensma c’è stato un miglioramento significativo nella capacità di raggiungere tappe motorie dello sviluppo come controllo della testa e capacità di sedersi senza supporto. Gli effetti indesiderati di Zolgensma sono elevati enzimi epatici e vomito. L’FDA ha designato Zolgensma farmaco orfano. Il farmaco sarà commercializzato da Avexis – azienda del gruppo Novartis – con il marchio ZOLGENSMA che prevede un’unica somministrazione. Il farmaco approvato negli USA ha ricevuto l’autorizzazione dalla FDA per il trattamento di pazienti affetti da SMA con meno di 2 anni di età e con mutazioni bi-alleliche nel gene SMN1 (Survival Motor Neuron 1).

3) Infine c’è un farmaco orale per i piccoli pazienti con Sma 1 che non possono seguire le terapie già disponibili; è il farmaco orale RISDIPLAM, in attesa delle procedure per l’approvazione. Intanto i risultati dello studio clinico su bambini fino a 7 mesi confermano l’efficacia del trattamento. “Parlare di rivoluzione terapeutica per l’atrofia muscolare spinale oggi è quanto mai appropriato, poiché rispetto al passato stiamo assistendo all’arrivo di opzioni di trattamento che hanno dimostrato di poter cambiare la storia della malattia” ha detto in un recentissimo wibenar il Prof. Eugenio Mercuri, direttore UOC Neuropsichiatria Infantile, IRCCS Policlinico Gemelli, Roma. Ma per avere risposte più complete dai trattamenti è fondamentale la diagnosi precoce”. Nessun bimbo ha dovuto interrompere la terapia per eventi avversi o per problemi da puntura lombare. L’azione di Risdiplam è quella di agire sulla trascrizione del gene SMN2 per aumentare i livelli della la proteina SMN, che svolge un ruolo importante nel mantenimento dei motoneuroni che trasmettono segnali dal cervello e dal midollo spinale ai muscoli scheletrici, permettendo al corpo di muoversi. La sicurezza del farmaco nei bambini con Sma1 molto piccoli, tra 1 e 7 mesi, è già stata valutata nella prima parte dello studio FIREFISH, in cui è stata anche stabilita la dose ottimale. Nella seconda parte, che ha coinvolto 41 bambini anche con malattia avanzata e in progressione, è stata valutata l’efficacia a 12 mesi del trattamento. I risultati sono positivi e soddisfano l’obiettivo primario. Dopo un anno di trattamento, i bambini con SMA1 raggiungono le tappe fondamentali dello sviluppo motorio. Il 41,2% dei bambini trattati è n grado di stare seduto senza supporto per almeno 5 secondi e il 64,7% riesce a stare seduto con o senza supporto. Il 52,9% dei bambini riesce a mantenere il controllo della testa dopo 1 anno di trattamento un bambino è riuscito a mantenere la stazione eretta, pur con supporto, dopo lo stesso periodo di trattamento. Ad oggi, oltre 400 pazienti sono stati trattati con risdiplam nei diversi studi clinici, e in nessun caso è stato necessaria l’interruzione della terapia.

Dunque la terapia genica consente di utilizzare frammenti di Dna per curare anche malattie rare, introducendo, attraverso un vettore virale adeno-associato, la copia corretta del gene Smn1 difettoso, per cui l’organismo sarà capace di produrre la sintesi della proteina survival motor neuron (Smn) responsabile della sopravvivenza dei motoneuroni. In attesa delle autorizzazioni al commercio in Europa e negli Usa, la Ditta farmaceutica ROCHE ha avviato un “programma di uso compassionevole” per permettere l’accesso al farmaco sperimentale orale risdiplam a chi presenta necessità cliniche urgenti. Lo studio FIREFISH ha dimostrato l’efficacia del farmaco. Al momento potranno accedere al programma di uso compassionevole solo i pazienti con Sma di tipo 1 che non hanno altre opzioni terapeutiche. Infatti il farmaco approvato e attualmente a disposizione per la Sma, il Nusinersen, si somministra tramite una puntura lombare direttamente nel liquido cefalorachidiano, attorno al midollo spinale: l’accesso al nuovo farmaco orale risdiplam è invece per i pazienti che per motivi clinici (legati alla malattia o alla modalità di somministrazione) non possono usare il precedente farmaco.

“La richiesta può essere presentata attraverso lo specialista neurologo che segue il paziente” spiega Eugenio Mercuri, Ordinario di NPI dell’Università Cattolica del S.C. di Roma e Direttore U,O. di NPI del Policlinico A. Gemelli, intervenuto in un webinar organizzato dall’Associazione Famiglie Sma Onlus: “Al momento i centri che possono dispensare il trattamento sono quelli coinvolti negli studi clinici, ma nelle prossime settimane saranno attivi anche dei centri satellite (per l’elenco è possibile rivolgersi a Famiglie Sma, ndr). Occorre chiarire a questo punto ciò che si intende per uso compassionevole. Non è  che il farmaco viene dato a un malato perché si ha compassione: uso compassionevole è una procedura speciale ,riservata dalle autorità regolatorie ai pazienti più gravi senza alternative terapeutiche, che permette di accedere a un farmaco non ancora approvato, dal momento che l’iter di approvazione è molto lungo”. “Si deve sottolineare che questa possibilità è riservata solo a chi ha realmente difficoltà nel seguire la terapia già approvata e disponibile”, ha aggiunto Claudio Bruno, Responsabile UO, Centro di Miologia e Patologie neurodegenerative, IRCCS Gaslini Genova.

LE ATROFIE MUSCOLARI SPINALI (SMA)

Sono patologie che devono essere riconosciute precocemente perché si deve  intervenire al  più presto. Sono patologie neurodegenerative  dovuta alla delezione del gene SMN1 con progressiva denervazione dei muscoli nelle forme pediatriche. La diagnosi genetica molecolare con sonde DNA su campioni di sangue periferico, biopsia muscolare o tessuto prelevato dai villi coriali è disponibile non solo per la diagnosi dei casi sospetti, ma anche per la diagnosi prenatale. Incidenza: 1-1,5 casi/10.000 nati vivi;  è la seconda patologia neuro-muscolare in ordine di frequenza, dopo la distrofia muscolare di Duchenne con la quale all’inizio può essere confusa a causa del pannicolo adiposo depositato sui muscoli. Conosciamo tre tipi + 1: 

La n. 1 (SMA1) di Werdnig-Hoffmann che esordisce nei primi 6 mesi di vita, compromissione grave non solo dei muscoli motori ma anche di quelli respiratori e della deglutizione. Estremamente ipotonici, i piccoli non tengono il capo eretto e, prima dell’arrivo delle nuove terapie, non acquisivano mai neppure la capacità di stare seduti.

La n. 2  (SMA2) a decorso più lento, esordisce dopo i 6 mesi e i bimbi acquisiscono la capacità di stare seduti ma non di camminare indipendentemente; anche loro possono sviluppare problematiche respiratorie oltre ad una grave scoliosi.

La n. 3 (SMA3) forma giovanile più lieve,a decorso cronico la Kugelberg-Welander è quella che compare più tardivamente, in bambini che hanno già acquisito la deambulazione, ma seppure più lentamente, esiste una progressione della malattia, per cui buona parte di questi bambini, tra l’adolescenza e i vent’anni circa, perdono la capacità di camminare». 

Una quarta forma (tipo O), molto più grave, determina la morte del feto o comunque del neonato  entro il periodo perinatale (dal Trattato Nelson).  

La differenziazione è essenzialmente clinica e si basa sull’epoca di esordio, sulla perdita della forza muscolare che neppure la biopsia  muscolare permette di diagnosticare. Eugenio Mercuri, direttore dell’UOC di Neuropsichiatria infantile, Policlinico Gemelli di Roma, che salutiamo cordialmente, spiega: «L’atrofia muscolare spinale appartiene all’area delle malattie rare, una patologia in cui la prevalenza dei portatori è di 1 su 40. È una malattia genetica legata a mutazioni del gene Smn1, che colpisce i motoneuroni, cellule del midollo spinale, con conseguente atrofia dei muscoli. La patologia si manifesta quando un neonato eredita da entrambi i genitori una copia del gene Smn1 mutato.

Dal punto di vista cognitivo i bambini affetti da SMA non hanno alcuna compromissione ed  al contrario spesso i familiari osservano che i figli affetti da SMA sono più precoci e più bravi rispetto agli altri fratelli nel linguaggio ed altre capacità mentali». Visti i recenti progressi terapeutici, la diagnosi tempestiva e precoce assume un’importanza fondamentale per gli esiti clinici. «Prima si interviene e migliori sono i risultati nell’affrontare i diversi tipi di SMA – sottolinea Mercuri – È importante che le famiglie ed i pediatri chiedano un approfondimento in presenza di segni sospetti quali ipotonia, scarsi movimenti o respiro diaframmatico». E’ possibile effettuare un test genetico di facile esecuzione, che può aiutare a confermare o escludere la patologia. «Ma un grande passo in avanti – aggiunge il professor Mercuri – sarebbe uno screening neonatale in tutta Italia per diagnosticare l’atrofia muscolare spinale prima che inizino a comparire i sintomi della malattia».

Ma occorre assolutamente l’aiuto della psicoterapia per affrontare tale rara malattia, in quanto c’è un aspetto importante da gestire dopo la diagnosi: quello dei contraccolpi che si instaurano in chi scopre di avere la patologia, così come nelle famiglie dei pazienti o in una coppia. Spesso i genitori si sentono soli di fronte alle esigenze della quotidianità del loro bimbo: la crescita, lo svezzamento, le prime parole, i giochi, l’inserimento nella scuola, le relazioni sociali. Perciò occorre l’aiuto di uno specialista che possa restituire un orizzonte a chi sente di non averne alcuno. Il  Prof. Jacopo Casiraghi, psicologo e psicoterapeuta della famiglia, responsabile del Servizio di Psicologia al Centro Clinico NeMO di Milano, spiega che il lavoro di consulenza psicologica o di psicoterapia con le persone affette da SMA o con le famiglie serve ad aiutarle a gestire il cambiamento, ma prima di tutto aiutarle a ridurre la paura e l’ansia connesse alla diagnosi, guidarle nel reagire alla perdita del “bambino ideale”», dice Casiraghi. Che aggiunge: “È vero che la SMA è una patologia importante e esige di ri-ponderare la quotidianità, ma è altrettanto vero che pazienti e familiari accompagnati in un processo di adattamento possono riuscire a trovare e valorizzare le risorse necessarie per costruire una buona condizione di vita”. Insomma si può e si deve provare a scegliere l’atteggiamento e le giuste risposte. E’ ovvio che, per stabilire un percorso terapeutico, si deve conoscere la storia personale di chi affronta la malattia, seguendone gli sviluppi che la vita presenta. E non c’è sempre una correlazione diretta tra gravità della patologia e angoscia emotiva: «Un giovane trentenne che, colpito dalla malattia, fatica a muovere le gambe, potrebbe percepire la sua nuova condizione e il senso di perdita in modo molto più drammatico rispetto a un bambino che non ha mai acquisito la capacità di camminare».

Pericolo dai detriti spaziali intorno alla Terra e non solo

Inside the Asteroid belt seen against the sun in deep space

Sull’ANSA, sezione Scienze, abbiamo letto notizie che hanno a che fare con la nostra salute anche se i motivi e le cause sono diverse. La prima riguarda un altro fattore (detriti) che spiega il crescente inquinamento ambientale. Ormai le contromisure adottate fino ad oggi non bastano più. Il Rapporto ESA è esplicito: “l detriti spaziali in orbita aumentano e le esplosioni sono il rischio più grande”. Questa notizia  si aggancia a quella riguardante il crollo di ghiacciai come quello sulle vette valdostane del Monte Bianco. Sono notizie differenti ma accomunate dalla certezza che il nostro pianeta è malato per colpa nostra e che dobbiamo invertire la rotta se vogliamo salvare le future generazioni. Stiamo vivendo una crisi climatica senza precedenti che deve essere fermata partendo dai bambini nelle scuole, da educare. A onor del vero possiamo dire che i giovani sentono molto più degli anziani il problema e sanno che il clima dipende da noi.  Essi chiedono di non usare la plastica, vogliono piantare alberi per ridurre la CO2 e assorbire gran parte delle polveri sottili da traffico etc perchè siamo tutti coinvolti. E ci preoccupa il fatto che i detriti spaziali continuino ad aumentare nonostante gli sforzi per contenerli e ci chiediamo: “ma il problema i nostri scienziati, quelli americani, russi, cinesi o coreani non se lo sono posto?”  Abbiamo il cielo pieno di satelliti e gli aerei – tra CO2 emessa ed effetti riscaldanti delle scie di vapore congelato  che riflettono il calore verso la Terra – sono responsabili per il 15% del cambiamento climatico con inquinamento ambientale già allarmante cui si aggiungono deforestazione, consumo di acqua eccessivo, allevamenti intensivi, emissioni di gas sera, consumo eccessivo di energia a causa di TV, PC, Wi-Fi, condizionatori “a palla” anche quando non serve e nonostante i modelli a basso consumo. Anche gli smartphone poi emettono e ormai li usano pure i poppanti. Per le ricerche spaziali poi ogni anno in orbita si verificano in media 12 eventi accidentali che generano nuovi frammenti e questo trend è in crescita, tanto che le collisioni con i satelliti diventeranno presto la prima fonte di detriti.

E’ quanto emerge dal Rapporto annuale sullo stato dell’ambiente spaziale (Annual Space Environment Report) stilato dall’Agenzia spaziale europea (ESA). Attualmente “la principale fonte di detriti spaziali sono le esplosioni in orbita causate da carburante e batterie rimaste bordo di veicoli e razzi”, spiega Holger Krag, responsabile del programma di sicurezza spaziale dell’ESA. “Nonostante le misure preventive adottate negli anni, non c’è un calo del numero di questi eventi. La tendenza verso lo smaltimento a fine missione sta migliorando, ma troppo lentamente”. Secondo il rapporto ESA, i razzi lanciati nell’ultimo decennio si sono adeguati alle misure di riduzione dei detriti per il 60-80% (in termini di massa). In particolare, circa il 30% dei razzi lanciati negli ultimi tre anni è stato riportato a terra in modo controllato. Per quanto riguarda i satelliti immessi in un’orbita terrestre bassa, il 15-30% ha cercato di adottare misure anti-detriti, ma solo il 5-20% ha centrato l’obiettivo. Oltre l’85% dei satelliti immessi in orbita geo-stazionaria nell’ultimo decennio, invece, si è adeguato alle norme, riuscendoci nel 60-80% dei casi. Continuano a moltiplicarsi anche i piccoli satelliti e le loro costellazioni, ma la maggior parte di questi oggetti dovrebbe avere un fine-vita “pulito”, perché la ridotta altitudine li distruggerà naturalmente nell’atmosfera terrestre.

Il timore è l’aumento della contaminazione radioattiva sul pianeta dovuta anche a esperimenti atomici e disastri nucleari. E stranamente la mortalità per morti di cancro e cancro non mortale o sindrome di Down (gestanti esposte per fughe radioattive dopo il disastro di Cernobyl hanno avuto un incremento significativo di casi) non ha fatto demordere alcuni governanti; Da aggiungere che nella mortalità da cancro non sono considerati i bambini. In Italia secondo i dati forniti dall’Agenzia per la protezione dell’ambiente (APAT), alcuni anni fa, il valore medio nazionale di concentrazione del Radon nelle abitazioni era pari a 79 +/- 1 Bq/mc. E non dimentichiamo gli effetti dell’esposizione a basse dosi di radioattività (tumori solidi e leucemie) come i cascami di uranio in luoghi vicini a fonti artificiali di inquinamento radioattivo civili (centrali nucleari, usi ospedalieri, centri di ricerca) e militari.

Non possiamo però tralasciare di citare altri inquinanti dell’aria tra cui l’ozono che si forma da reazioni fotochimiche che coinvolgono inquinanti come diossido di azoto e composti organici volatili emessi dai veicoli a motore e delle industrie che inter-reagiscono con i RUV. In tutti questi casi gli effetti coinvolgono essenzialmente l’apparato respiratorio e dipendono dalla concentrazione e dalla durata dell’esposizione; ne soffrono  i soggetti in cui la funzionalità respiratoria è ridotta in seguito ad esposizione prolungata a causa dei cambiamenti strutturali in molti tratti dell’albero respiratorio. E dove mettiamo il particolato (o PM10)? cioè l’insieme delle particelle sospese nell’atmosfera con caratteristiche chimiche e fisiche che influiscono sulla velocità di sedimentazione in base a pressione e umidità e sulla capacità di penetrare nell’apparato respiratorio . Infine non dobbiamo dimenticare altri gas  come il biossido di azoto (NO2), il biossido di zolfo (SO2), il monossido di carbonio (CO), gas inodore e incolore, pericolosissimo per la sua capacità di legarsi all’emoglobina durante la combustione di materiali organici in mancanza di ossigeno (scarichi dei veicoli in ambienti chiusi)  e infine il benzene e i metalli pesanti, presenti nell’aria a causa delle emissioni da parte di varie attività industriali (arsenico, cadmio, piombo, mercurio, nichel). Insomma è il caso di dire che l’umanità è in un mare di guai!

Fattori di rischio genitoriali e disturbi dello spettro autistico infantile

Autistic child and autism spectrum puzzle shaped as a child head as a 3D illustration.

I disturbi dello spettro autistico (DSA) sembrano dovuti a molteplici cause per cui la diagnosi è essenzialmente clinica basata su una attenta osservazione del comportamento del soggetto in studio. Una causa certa non c’è, ma vi sono molte concause, concatenate tra loro che ne sarebbero responsabili, anche molto complesse e ancora da chiarire.

Negli ultimi trent’anni nella maggior parte dei Paesi del mondo occidentale la prevalenza dei Disturbi dello Spettro Autistico (DSA) è drasticamente aumentata, passando da 0,5 casi ogni 1000 persone del 1980 a 1 caso ogni 100 bambini. Questo incremento può essere spiegato con un progressivo affinamento degli strumenti d’individuazione e con l’uso di criteri diagnostici sempre più dettagliati, ma non si può escludere che vi siano cause nuove.

Le cause dei DSA non sono ancora ben definite. Gli studi post-mortem e quelli basati sull’utilizzo di indagini morfologiche del cervello, come la Risonanza magnetica (RM), hanno dimostrato che molte strutture cerebrali, tra cui il cervelletto, la corteccia cerebrale, il sistema limbico, il corpo calloso, i gangli della base e il tronco cerebrale, sono implicate nella genesi dei DSA. Gli studi sui gemelli e sulle famiglie hanno suggerito una vulnerabilità genetica di base. Un altro settore di ricerca si concentra sul ruolo dei neuro-trasmettitori, come la dopamina, l’adrenalina, e soprattutto la serotonina. Anche le Linee guida dell’Ist. Superiore di Sanità (ISS) consigliano di effettuare approfondimenti genetici perché le mutazioni geniche sono certamente coinvolte nello sviluppo e nella comparsa dei sintomi dei DSA.

La presenza nella madre o nel padre di bambini con DSA di disturbi depressivi da disfunzione dei sistemi di regolazione del Sistema nervoso centrale basati sulla serotonina è stata spesso ipotizzata, ma ad oggi non sono state fornite conferme sperimentali. Recentemente è stata ipotizzata e molto dibattuta una possibile associazione fra uso di farmaci inibitori selettivi della ricaptazione di serotonina (SSRI) da parte della madre in gravidanza e rischio di sviluppo di un DSA nel nascituro.

Uno studio di RAY e coll. (Istituto Karolinska di Stoccolma, Università di Bristol (UK) e Università Drexel di Filadelfia, USA) ha valutato in un vasto campione di soggetti la possibile associazione tra depressione materna o paterna con uso di SSRI (e/o altri antidepressivi) e presenza di DSA nella prole, differenziando i casi con o senza Disabilità Intellettiva (DI). I risultati dello studio hanno mostrato come la depressione materna si associasse ad un maggiore rischio di DSA nei figli (circa del 60%), ma non di DI. Tale rischio sembra aumentare con l’uso durante la gravidanza degli SSRI e di altri antidepressivi serotoninergici . Non vi sono invece prove di una relazione con la depressione paterna. Lo studio, non molto recente, non ha controllato tutti i cofattori e le variabili che potrebbero aver condizionato i risultati e pertanto non permette di trarre conclusioni definitive sulla causalità della depressione materna o dell’uso degli SSRI nel determinare un DSA nei figli. È assolutamente necessario che questi risultati vengano confrontati con altre ricerche metodologicamente più raffinate. Ma anche se fossero confermati, la depressione materna e le modifiche dei sistemi serotoninergici da farmaci spiegherebbero l’insorgenza di DSA solo nell’1% dei casi e quindi non contribuirebbe alla comprensione del crescente numero di casi che osserviamo da anni.

Un altro studio (Robinson e coll., 2016), che ritengo davvero interessante, ha confermato che il maggiore fattore di rischio per l’autismo sia dovuto a numerose mutazioni geniche con la compartecipazione dell’ambiente (inquinamento con turbe biochimiche) nell’interazione con i geni coinvolti. Ma ancora si sa poco sul meccanismo di azione del fattori ambientali sulle anomalie individuali nell’interazione sociale. Certo è che secondo l’ISS che ha stilato le linee guida, le quali non sono altro che raccomandazioni, occorrono per questi bambini interventi, definiti primari, come l’educazione in casa, a scuola e nella comunità, ma si deve contestualmente stilare un programma di interventi intensivi (più di 20 ore settimanali), con la pianificazione individuale dell’insegnamento, il lavoro in gruppi molto piccoli; è fondamentale il coinvolgimento della famiglia e il parent training, così come l’aggiornamento periodico della valutazione con eventuale rimodulazione dell’intervento. Le aree di intervento, con particolare riguardo agli aspetti emotivo-relazionali, sono: le abilità sociali da recuperare nel bambino attraverso la definizione degli obiettivi da raggiungere con una strutturazione progressiva e sempre più complessa dei vari compiti; la comunicazione spontanea; lo sviluppo cognitivo; il gioco; la prevenzione dei comportamenti deviati; le abilità scolastiche. Capirete che molti sono i modelli di intervento, legati anche alla eventuale co-presenza di disabilità intellettiva. L’importante è però assicurare interventi appropriati e uniformi, senza prendere decisioni cliniche soggettive con variabili che non possono essere giustificate dalla mancanza di conoscenze etiopatogenetiche.

C. Caruso: Vaccinazione antinfluenzale, la mappa d’Italia

italy map watercolor design in vector format

Parte la campagna, ma con tempi e modalità diverse in ogni Regione. L’articolo è di Cinthia Caruso, direttore di Pediatria Magazine, figura carismatica della SIP, che ringraziamo per le sempre puntuali e preziose informazioni contenute nel Giornale da Lei diretto, numero di settembre.

“Circa 17 milioni di dosi disponibili, contro i 12,5 milioni dello scorso anno. L’obiettivo è aumentare il più possibile la disponibilità del vaccino antinfluenzale per immunizzare le popolazioni a rischio di COVID-19 per quest’inverno. Nella stagione influenzale 2020-2021 vi sarà una co-circolazione di virus influenzali e SARS-CoV-2 per cui  le istituzioni sono impegnate a favorire la vaccinazione antinfluenzale, in particolare nei soggetti a rischio di tutte le età, per semplificare la gestione dei casi sospetti; vaccinando contro l’influenza si riducono inoltre le complicanze nei soggetti a rischio e gli accessi al Pronto Soccorso.

Le Regioni hanno anticipato l’inizio della campagna e incrementato gli acquisti del vaccino, con l’obiettivo di raggiungere una copertura minima del 75% degli aventi diritto, come stabilito dalla circolare “Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazione per la stagione 2020-2021” emanata dal Ministero della Salute lo scorso 4 giugno”. Le tradizionali categorie target per le quali la vaccinazione è raccomandata, offerta attivamente e gratuitamente: persone di tutte le età ad alto rischio di complicanze, soggetti di età superiore ai 65 anni, soggetti addetti ai servizi pubblici di primario interesse, operatori socio sanitari e personale che per motivi di lavoro è contatto con animali che potrebbero costituire fonte di infezione da virus, alle quali quest’anno si aggiungono i soggetti sani dai 60 anni di età, ai quali la vaccinazione antinfluenzale può essere offerta gratuitamente “al fine di facilitare la diagnosi differenziale con il COVID-19”.

Novità nella circolare ministeriale per l’età pediatrica. E’ rappresentata dalla raccomandazione, anche auspicata dalla Società Italiana di Pediatria, di vaccinare i bambini sani (6 mesi/6 anni di età) “anche al fine di ridurre la circolazione del virus influenzale tra adulti e anziani nell’attuale fase pandemica”. Stante la raccomandazione del Ministero, spetta però alle Regioni decidere se trasformarla in offerta gratuita e attiva e con quali modalità organizzative farlo. E sempre alle Regioni è demandato “lo svolgimento di iniziative volte a promuovere fortemente la vaccinazione di tutti gli operatori sanitari in tutte le occasioni possibili”

Situazione a livello regionale: in data 22 settembre c.a. 10 Regioni hanno emanato disposizioni che recepiscono la Direttiva ministeriale: Veneto, Umbria, Puglia, Calabria, Lazio, Campania, Abruzzo, Sicilia, Emilia Romagna, Liguria. Il Veneto offrirà la vaccinazione antinfluenzale gratuitamente a tutti i bambini da 6 mesi a sei anni di età, indipendentemente dall’appartenenza a una categoria di rischio. Dai 7 ai 16 anni invece la vaccinazione è gratuita solo per i soggetti a rischio. “In alcune ASL la vaccinazione verrà fatta dai pediatri di base, ma con modalità diverse da ASL a ASL, esendo materia di differenti tavoli sindacali”. In Umbria, dove attualmente viene vaccinato meno dell’1% dei bambini tra 6 mesi e 14 anni, l’antinfluenzale sarà gratuita per tutti i bambini da 6 mesi a 6 anni, mentre da 7 ai 14 anni lo sarà solo per i bambini a rischio (qualora due fratelli appartengano a fasce diverse di età, verrà offerto a entrambi se disponibile). Ma con quali modalità? I pediatri di libera scelta potranno su base volontaria, vaccinare sia presso i Centri di salute sia nei propri ambulatori. L’Umbria ha previsto una remunerazione premiale per le vaccinazioni fatte dal PLS nel proprio ambulatorio. Offerta gratuita e attiva della vaccinazione ai bambini sani (6 mesi 6 anni) anche in Liguria, Abruzzo, dove sono in corso tavoli sindacali per definire le modalità di somministrazione e in Campania, mentre in Puglia (con oltre due milioni di dosi acquistate) il vaccino sarà gratuito per i bimbi sani “compatibilmente con la disponibilità” dopo aver vaccinato le categorie a rischio. Vaccino antinfluenzale gratuito in Emilia-Romagna già a partire dai 60 anni, ma non per i bambini. L’offerta ai bimbi sani, si legge sul sito della Regione, verrà valutata nel prossimo Piano nazionale prevenzione vaccinale. Per quest’anno resta a pagamento e può essere eseguita anche dai servizi vaccinali dopo aver garantito la vaccinazione ai soggetti fragili.

Lazio e Calabria fermate dal TAR su obbligo vaccinale agli operatori sanitari. Il Lazio, dove l’avvio della campagna è fissata il primo ottobre, ha esteso la gratuità del vaccino anche ai bambini sani dai 6 mesi ai 6 anni, prevedendo il coinvolgimento su base volontaria dei pediatri di libera scelta. La Regione aveva introdotto l’obbligo vaccinale per i soggetti di età superiore ai 65 anni e per il personale sociosanitario, prevedendo specifiche sanzioni, ma il TAR del Lazio ha annullato l’ordinanza della Regione, ritenendo che l’imposizione dell’obbligo agli over 65 e agli operatori sanitari travalichi le competenze regionali. 

Nella stessa direzione della Regione Lazio era andata la Regione Calabria stabilendo, con delibera, l’obbligo vaccinale per i soggetti di età superiore ai 65 anni e per il personale socio-sanitario. Ma altrettanto netta è stata la sentenza del TAR Calabria nell’annullare la delibera regionale, affermando che l’obbligo vaccinale è di competenza statale.

A settembre sembrava la Sicilia l’unica Regione in cui restava ancora in vigore l’obbligo vaccinale per gli operatori sanitari. Nell’isola, dove l’inizio della campagna è fissata il 5 ottobre, la vaccinazione verrà offerta in forma attiva e gratuita oltre che alle categorie target anche alle donne in gravidanza (a qualsiasi trimestre), agli adulti in buone condizioni di salute che hanno compiuto almeno 60 anni, a tutti i bambini con età superiore a 6 mesi che in particolare frequentano comunità scolastiche quali asili nido o scuole materne, scuole primarie e secondarie, ai loro familiari e ai familiari dei bambini con meno di 6 mesi di vita (“cocoon strategy”) e naturalmente, agli operatori sanitari.

Per quanto riguarda le altre regioni, nessun documento ufficiale (fino al 22 settembre) in Piemonte, Lombardia, Toscana, Sardegna, Basilicata. La Regione Lombardia raccomanda la vaccinazione gratuita dai 6 mesi ai 6 anni e ha acquistato 500.000 dosi di vaccino quadrivalente vivo attenuato per la somministrazione spray ai bambini di età superiore a 2 anni, mentre ai bambini di età inferiore sarà somministrato il vaccino intramuscolare. La campagna partirà a fine ottobre-primi di novembre ma ad oggi non è ancora definito chi lo somministrerà. Sono in corso incontri con i pediatri di famiglia (considerati la migliore soluzione per la somministrazione) con il possibile il coinvolgimento degli ospedali. Al momento però non esiste ancora una delibera né una comunicazione ufficiale. In Sardegna lsi sa solo che l’approvvigionamento dei vaccini, portato a termine a giugno con largo anticipo rispetto ai tempi consueti, assicurerà il quantitativo di vaccini necessario: 530 mila dosi acquistate per tutta la Sardegna rispetto a 290 mila dosi dello scorso anno”. Non sono invece pervenute notizie da Friuli Venezia Giulia, Valle d’Aosta, Province Autonome di Trento e Bolzano, Molise e Marche. Ma la partita è ancora tutta aperta.

Cambiano isolamento e quarantena: linee guida

Eggs in a box, quarantine. Eggs are considered when passing quarantine at the border.

NDR. L’informazione fornitaci da DottNet è importante, vi sono dei cambiamenti positivi, perciò la pubblichiamo per la sua utilità

SANITÀ PUBBLICA – REDAZIONE DOTTNET – 12/10/2020 L’isolamento dei casi di documentata infezione da SARS-CoV-2 si riferisce alla separazione delle persone infette dal resto della comunità. Nuova Circolare del Ministero della Salute che aggiorna le indicazioni sulla durata e il termine dell’isolamento e della quarantena, tenendo conto della situazione epidemiologica, delle evidenze scientifiche, delle indicazioni di organismi internazionali come OMS ed ECDC e del parere del Comitato Tecnico Scientifico che si è riunito domenica.

    1) ASINTOMATICI “Le persone asintomatiche risultate positive alla ricerca di SARS-CoV-2 possono rientrare in comunità dopo un periodo di isolamento di almeno 10 giorni dalla comparsa della positività, al termine del quale va eseguito un test molecolare con risultato negativo (10 giorni + test)”.

    2) SINTOMATICI “Le persone sintomatiche risultate positive possono rientrare in comunità dopo un periodo di isolamento di almeno 10 giorni dalla comparsa dei sintomi accompagnato da un test molecolare con riscontro negativo eseguito dopo almeno 3 giorni senza sintomi (10 giorni, di cui almeno 3 giorni senza sintomi + test).

    3) CONTATTI STRETTI “I contatti stretti di casi con infezione confermati e identificati dalle autorità sanitarie, devono osservare un periodo di quarantena di 14 giorni dall’ultima esposizione al caso; oppure un periodo di quarantena di 10 giorni dall’ultima esposizione con un test antigenico o molecolare negativo effettuato il decimo giorno“. Viene inoltre raccomandato di: eseguire il test molecolare a fine quarantena a tutte le persone che vivono o entrano in contatto regolarmente con soggetti fragili e/o a rischio di complicanze. E ancora: prevedere accessi al test differenziati per i bambini; di non prevedere quarantena né l’esecuzione di test diagnostici nei contatti stretti di contatti stretti di caso (ovvero non vi sia stato nessun contatto diretto con il caso confermato), a meno che il contatto stretto del caso non risulti successivamente positivo ad eventuali test diagnostici o nel caso in cui, in base al giudizio delle autorità sanitarie, si renda opportuno uno screening di comunità; promuovere l’uso della App Immuni per supportare le attività di contact tracing.

    4) CASI POSITIVI A LUNGO TERMINE “Le persone che, pur non presentando più sintomi, continuano a risultare positive al test molecolare per SARS-CoV-2, in caso di assenza di sintomatologia da almeno una settimana, potranno interrompere l’isolamento dopo 21 giorni dalla comparsa dei sintomi. Questo criterio potrà essere modulato dalle autorità sanitarie d’intesa con esperti clinici e microbiologi/virologi, tenendo conto dello stato immunitario delle persone interessate (nei pazienti immunodepressi il periodo di contagiosità può essere prolungato)”.  La Circolare chiarisce infine che : l’isolamento dei casi di documentata infezione da SARS-CoV-2 si riferisce alla separazione delle persone infette dal resto della comunità per la durata del periodo di contagiosità, in ambiente e condizioni tali da prevenire la trasmissione dell’infezione.  La quarantena, invece, si riferisce alla restrizione dei movimenti di persone sane per la durata del periodo di incubazione, ma che potrebbero essere state esposte ad un agente infettivo o ad una malattia contagiosa, con l’obiettivo di monitorare l’eventuale comparsa di sintomi e identificare tempestivamente nuovi casi. 

Covid, l’ISS: 4 possibili scenari per l’inverno

NDR. Qui, ragazzi, la situazione si sta facendo di nuovo seria! Perciò siamo costretti a rendere subito noto, grazie alla redazione DottNet, il Report reso noto ieri sera dall’Istituto Superiore della Sanità (ISS) e dal Ministero della Salute (MS) per invitare tutti i nostri lettori a usare ancora moltissima prudenza e ad evitare per quanto possibile di uscire di casa e andare in posti affollati perchè la situazione su tutto il territorio non è ancora sotto controllo. E’ inutile farsi illusioni, quindi chi può limiti al massimo le sue uscite e gli incontri con collaboratori (oggi ci sono molti modi per comunicare), parenti e amici e si rispettino rigorosamente le istruzioni fornite con il DPCM di ieri. Deprechiamo peraltro il grave ritardo con cui sono distribuiti (o non si stanno distribuendo, se ne parla a fine mese nel Lazio, almeno nell’ASL RM/2 e neppure si trovano a pagamento) i vaccini anti-influenzali che l’anno scorso erano già stati distribuiti nelle ASL e nelle farmacie. Il problema era ben noto, eppure dobbiamo constatare la scarsa efficienza delle autorità preposte in merito a questo pur previsto problema. Si invitano tutti a vaccinarsi e i vaccini non si trovano! E’ una bestemmia! Sollecitiamo una rapida soluzione del problema perchè la vaccinazione anti-influenzale e quella contro il pneumococco hanno aiutato e aiuteranno moltissimo, grandi e piccoli, a superare anche questa nuova prova  che la nostra sfortunata società deve affrontare per salvaguardare soprattutto il lavoro che è ancora ridotto al lumicino; quindi chi può riduca le escursioni a scopo dilettevole oppure solo se si è sicuri di evitare situazioni a rischio, che ormai tutti bene conosciamo. Ci siamo capiti? Se aumentassero i contagi, i Reparti di Terapia subintensiva o intensiva già sotto pressione, potrebbero andare in tilt, le file per i tamponi si allungherebbero all’infinito e chissà quali altri sacrifici l’attuale governo ci chiederebbe.

Leggiamo allora quanto scrive DottNet il 13/10/2020: “Il prof. Brusaferro, Presidente ISS ha presentato il documento “Prevenzione e risposta al COVID-19: evoluzione della strategia e pianificazione nella fase di transizione per il periodo autunno-invernale”, che è uno strumento di sintesi, aggiornamento e proiezione nel prossimo futuro per affrontare i diversi scenari possibili di evoluzione dell’epidemia nei prossimi mesi.

Viene fatto il punto sulla pandemia da Covid-19 in Italia, dalla prima fase ai possibili futuri scenari in vista anche dell’arrivo del virus influenzale. Quattro gli scenari possibili analizzati in base all’indice di trasmissione Rt. Si parte dal più fosco: 1) Lo scenario peggiore, il quarto in elenco, quello con una situazione di trasmissibilità non controllata e criticità nella tenuta del sistema sanitario nel breve periodo, con valori di Rt regionali sistematicamente e significativamente maggiori di 1,5. Anche se una epidemia con queste caratteristiche porterebbe a misure di mitigazione e contenimento più aggressive, uno scenario di questo tipo potrebbe portare rapidamente a una numerosità di casi elevata e chiari segnali di sovraccarico dei servizi assistenziali, senza la possibilità di tracciare l’origine dei nuovi casi. La crescita potrebbe comportare un sovraccarico dei servizi assistenziali entro 1-1,5 mesi, a meno che l’epidemia non si diffonda prevalentemente tra le classi di età più giovani, come a luglio-agosto, e si riuscisse a proteggere le categorie più fragili (ndr :cioè gli anziani e i bambini con patologie complesse associate). Seguono le altre proiezioni: 2) il primo scenario prende in considerazione una situazione tranquillizzante di trasmissione localizzata (focolai) sostanzialmente invariata rispetto al periodo luglio-agosto 2020, con Rt regionali sopra soglia per periodi limitati (inferiore a 1 mese) e bassa incidenza, nel caso in cui (a) la trasmissibilità non aumenti sistematicamente all’inizio dell’autunno, (b) le scuole abbiano un impatto modesto sulla trasmissibilità e (c) i sistemi sanitari regionali riescano a tracciare e tenere sotto controllo i nuovi focolai, inclusi quelli scolastici. 3) Il secondo scenario è per una situazione di trasmissibilità sostenuta e diffusa ma gestibile dal sistema sanitario nel breve e medio periodo, con valori di Rt regionali sistematicamente e significativamente compresi tra Rt=1 e Rt=1,25. L’incremento potrebbe però essere relativamente lento, senza comportare un rilevante sovraccarico dei servizi assistenziali per almeno 2-4 mesi. 4) Nel terzo scenario si parla di situazione di trasmissibilità sostenuta e diffusa con rischi di tenuta del sistema sanitario nel medio periodo, con valori di Rt regionali sistematicamente e significativamente compresi tra Rt=1,25 e Rt=1,5. Caratteristiche che potrebbero comportare un sovraccarico dei servizi assistenziali entro 2-3 mesi ma con un margine maggiore di intervento se l’epidemia dovesse diffondersi prevalentemente tra le classi di età più giovani, come a luglio-agosto, e si riuscisse a proteggere le categorie più fragili”. 

“Contrastare una pandemia, sostenuta da un nuovo virus, significa tarare continuamente, sulla base delle evidenze crescenti che la ricerca mette a disposizione e delle esperienze maturate, gli strumenti da utilizzare ipotizzando nel contempo il loro utilizzo nei possibili nuovi scenari”. Questo documento, continua Brusaferro, “fa parte di un percorso istituzionale di impegno su due piani: la risposta all’emergenza e la preparazione ai diversi tipi di scenari. Si tratta di uno strumento di sintesi, aggiornamento e proiezione nel prossimo futuro per affrontare i diversi scenari possibili di evoluzione dell’epidemia nei prossimi mesi. Questa è una sintesi organizzata secondo il modello Oms, di quanto è stato fatto e di quanto si potrà fare nel contesto italiano, proiettata nei possibili scenari delle prossime settimane. Aggiunge il presidente ISS  che si tratta di uno sforzo coordinato e congiunto di istituzioni sanitarie nazionali e regionali, uno strumento che può fungere da supporto sul piano operativo ma è anche una testimonianza tangibile dello sforzo ingente messo in campo dalle istituzioni del nostro Paese. Il documento in fondo propone, attraverso un adeguamento al contesto epidemiologico, una rimodulazione delle misure sulla base dei principi dell’adeguatezza, della proporzionalità e dell’autonomia decisionale dei diversi livelli decisionali.  “L’unitarietà espressa da questo documento – conclude – è senz’altro un punto di forza in una strategia di risposta che, anche e soprattutto in questa fase, necessita della collaborazione di tutti: rispettare le regole oggi significa evitare misure più restrittive domani e soprattutto proteggere le fasce più deboli delle nostre comunità”.