Violenza donne, i pediatri italiani in coro: “Ridammi il rosa”

Il collega Ferrara (Sip) scrive: “Dietro i maltrattamenti spesso c’e’ un bambino che soffre”

Il 29 novembre è stata celebrata la Giornata Mondiale contro la violenza sulle donne e anche i pediatri della Societa’ Italiana di Pediatria (Sip) hanno celebrato la ricorrenza con ‘Ridammi il rosa’, la poesia scritta da Pietro Ferrara, docente di Pediatria al Campus Biomedico e all’Universita’ Cattolica di Roma, anche referente SIP per il maltrattamento e l’abuso.

La poesia, messa in musica con la cantante Federide, e’ un coro per dire no ad ogni forma di violenza. “La violenza assistita in famiglia, che nei casi piu’ drammatici culmina nel femminicidio, lascia, infatti, tracce indelebili nel fisico e nella psiche del bambino“, spiega Pietro Ferrara. Perche’ dietro il maltrattamento di una donna, spesso c’e’ un bambino che soffre.

La poesia ‘Ridammi il Rosa’ ha vinto il premio ‘Amalia Vilotta’, in occasione del 14esimo Festival Internazionale Ruggero Leoncavallo. “Il rosa mitiga il rosso, colore della passione, attraverso la sua fusione con bianco, colore della purezza e della voglia di ritrovare affetti, sentimenti, emozioni”, illustra il medico.

Come Pediatri “non possiamo rimanere indifferenti a questo tema”, dichiara il presidente della Sip, Alberto Villani, che aggiunge: “Istituzioni e societa’ scientifiche devono contribuire a fare emergere ogni forma di violenza e difendere i diritti delle donne e dei bambini nella nostra societa’”, conclude. (Wel/ Dire)

E l’ANABO, associazione di professionisti che è con la SIP sempre in prima linea per tutelare la salute e il benessere dei minori esprime la propria completa solidarietà (la)

Rassegna stampa: “L’emicrania nei bambini e adolescenti”

Daniela Ovadia — Agenzia Zoe, Notizie Mediche, Univadis 09/12/2019, con MSD  e MPT che l’ANABO ringrazia

NDR. Riteniamo utile parlarne sotto forma di vademecum tenuto conto dell’elevata diffusione del problema emicrania (da non confondere con il mal di testa) che è affrontato dall’Accademia Americana di Neurologia con perizia e semplicità, in modo che possa essere seguito con l’aiuto del proprio pediatra. Nel valutare bambini o adolescenti con emicrania, il pediatra deve diagnosticare con precisione la tipologia di mal di testa (primario, secondario o di altro tipo). Entrano in gioco alterazioni dei meccanismi centrali di controllo del dolore, fattori ormonali, genetici (vi è infatti una certa familiarità nella patogenesi della comparsa dell’emicrania). Tra le varie cause ipotizzate quella più accreditata è quella trigemino-vascolare con l’attacco emicranico scatenato dall’attivazione delle vie afferenti trigemino-vascolari, con il rilascio di sostanze vasoattive che inducono vasodilatazione delle arterie cerebrali. 

Vademecum

• È necessario che il pediatra si informi sui sintomi premonitori e su eventuali aure, sulla semiologia della cefalea (inizio, localizzazione, qualità, gravità, frequenza, durata, fattori mitiganti e aggravanti), sui sintomi associati (nausea, vomito, fonofobia e fotofobia) sulla disabilità legata al dolore.
• I bambini devono sapere che il trattamento acuto dell’emicrania è più efficace quanto più è precoce, anche quando l’attacco è lieve.
• Il pediatra deve prescrivere ibuprofene (10 mg/kg per os) come trattamento iniziale per il controllo del dolore sia nel bambino sia nell’adolescente.
• Negli adolescenti con emicrania, il medico deve prescrivere, per ridurre il dolore, sumatriptan/naprossene per bocca (nei vari dosaggi disponibili secondo peso ed età), zolmitriptan spray nasale (5 mg), sumatriptan spray nasale (20 mg), rizatriptan orosolubile (5 o 10 mg) o almotriptan compresse (6,25 o 12,5 mg). I triptani espletano la loro azione a livello dei recettori serotoninergici presenti a livello cerebrale.
• Il pediatra deve spiegare al bambino e ai familiari quali sono i farmaci disponibili al fine di identificare quello più efficace, invitando a usare il prodotto col miglior rapporto tra benefici ed effetti collaterali.
• In caso di fallimento di un triptano, è necessario offrirne un altro, fino a trovare il prodotto più efficace.
• Se il mal di testa cresce rapidamente ed è accompagnato da nausea e vomito, o se i farmaci per via orale falliscono, il pediatra deve suggerire un farmaco attraverso una via di somministrazione alternativa.
• Il medico deve spiegare ai pazienti e alle famiglie che se il trattamento è efficace ma il mal di testa si ripresenta entro le 24 ore, una seconda dose dello stesso farmaco può essere efficace.
• Negli adolescenti con emicrania parzialmente responsiva ai triptani, il pediatra deve prescrivere ibuprofene o naprossene in aggiunta e non in sostituzione.
• In caso di nausea e vomito, è opportuno prescrivere un antiemetico.
• Il pediatra dovrebbe spiegare ai pazienti e alle famiglie il ruolo che le abitudini di vita hanno nella genesi del mal di testa, al fine di evitare le situazioni a rischio e l’uso eccessivo di farmaci).
• Il pediatra deve ottenere il consenso da parte dei bambini e degli adolescenti sugli obiettivi del trattamento, al fine di garantirsi la necessaria collaborazione.
• Il diario delle crisi è uno strumento importante per monitorare l’efficacia della risposta ai farmaci.
• Il pediatra dovrebbe consigliare ai pazienti e alle famiglie di non superare i 14 giorni di ibuprofene o paracetamolo al mese, non più di nove giorni di triptani o di combinazioni tra triptani, analgesici e opioidi, al fine di evitare l’uso eccessivo di farmaci.
• N.B. I triptani non devono essere prescritti in pazienti con storia di ischemia o disturbi circolatori.
• Il pediatra deve spiegare al paziente con emicrania con aura che i triptani sono sicuri se assunti durante l’aura ma sono ancora più efficaci se assunti appena si presenta il dolore alla testa.
• In caso di emicrania con emiplegia o emicrania basilare che non risponde ai trattamenti più comuni, è opportuno inviare il paziente a un centro specializzato.

• Bibliografia e riferimenti

Oskoui M et al. Practice guideline update summary: Acute treatment of migraine in children and adolescents. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology September 10, 2019; 93 (11).

Oggi parliamo di diarrea acuta e gastroenterite

Per diarrea acuta intendiamo l’emissione – che si esaurisce nell’arco di 14 giorni – di feci meno consistenti in quantità superiore a 10 ml/Kg/die, con aumento del numero delle evacuazioni (più di 3/giorno) ma anche  del volume fecale (maggiore di 200 g/giorno). 

La diarrea cronica invece è così definita quando c’è  un aumento delle scariche (3 o più al giorno) di feci liquide o molto molli che perdura più di 2 settimane. Tra le cause più frequenti ricordo appena la diarrea cronica aspecifica (in bb sani tra 6 mesi e 3 anni non associata a malassorbimento, in buone condizioni generali (errori dietetici), diarrea protratta post-gastroenteritica, allergie o intolleranze alimentari, celiachia, giardiasi protozoo che si trasmette per via diretta (mani) o indiretta (cibi e acqua inquinata), malattie intestinali infiammatorie croniche come m. di Crohn, enteropatia autoimmune, etc.

Per quanto riguarda invece la diarrea acuta, spesso essa è infettiva, più frequentemente virale (rotavirus o adenovirus) o batterica (salmonella, campylobacter, E. coli ecc). Cause meno frequenti: antibiotici, intossicazioni alimentari, patologie chirurgiche o sintomatologia che preclude a una malattia infiammatoria cronica. La diarrea ha una patogenesi mista: osmotica se causata dalla mucosa intestinale danneggiata dagli agenti patogeni; secretiva se causata  dalle tossine prodotte dai microrganismi (come il rotavirus).

 Nella diarrea secretiva le feci sono acquose e la disidratazione avviene in tempi molto brevi con sodio e cloro aumentati nelle feci; nella diarrea osmotica le feci sono abbondanti e semiliquide, il pH fecale è normale così come la concentrazione dei sali. Ai nostri lettori però interessa essenzialmente il quadro clinico che dipende ovviamente dall’età del bambino perchè nel lattante la situazione è  più delicata.

La diarrea si complica quando si associa il vomito, soprattutto nel lattante e qui parliamo di gastroenterite perchè la disidratazione è più rapida se il piccolo trattiene poco o nulla di quanto beveo mangia (liquidi, latte o minestrine). Il vomito, la disidratazione e lo shock sono più frequenti nelle forme da rotavirus o da agenti che invadono il grosso intestino (il colon) come le salmonelle e il campylobacter (quest’ultimo raro in Italia)  provocando febbre, dolori addominali con sangue nelle feci da enterocolite.

Interventi previsti: reidratazione orale o parenterale, prima di tutto; la prima fattibile in casa deve coprire le perdite fisiologiche, correggere la disidratazione (riparazione perdite pregresse in 4-6 ore con 100 ml di liquidi per ogni 100 g di perdita corporea con riparazione delle perdite subentranti nelle successive 6-12 ore. 

Reidratazione orale: molte sono attualmente le soluzioni reidratanti in commercio (raccomandate dall’ESPGHAN)), a base di sali in bustine da sciogliere in acqua. In caso di vomito bisogna partire da piccole quantità iniziali 5 cc (1 cucchiaino da caffè) ogni 2 minuti; qualora il bambino non gradisse la soluzione si può aggiungere del tè o destrosio nella soluzione idro-salina. L’istinto della sete consente al bambino di regolare la quantità di liquido da introdurre per cui si consiglia di dar da bere ad libitum nella maggior parte dei casi, ma sempre con le accortezze sopra riportate. L’alimentazione orale (con i consueti alimenti  evitando però cibi molto grassi  o ricchi di zuccheri semplici come il lattosio) deve essere proseguita o comunque ripristinata molto precocemente, già dopo 4-6 ore di reidratazione. Ciò è necessario per ottenere una più rapida ripresa funzionale dell’intestino. L’allattamento materno va sempre proseguito per le sue proprietà antimicrobiche e per l’assenza di rischio di allergie. L’allattamento artificiale prevede il rientro, più rapido possibile, della dose prevista  per quelI’età. I latti speciali (senza lattosio o privi di proteine de latte vaccino o gli idrolisati proteici sono più giustificati nelle diarree croniche, previa specifica diagnosi. La terapia antibiotica  è prevista se è accertata l’eziologia microbica; indipendentemente da essa, l’antibiotico è indicato in presenza di sepsi o compromissione neurologica o diarrea persistente (sopra i 14 giorni); inoltre spesso è necessaria in epoca neonatale o nelle immunodeficienze. 

Utile l’uso dei probiotici come il lactobacillus rhamnosus (dicoflor gocce, bustine, capsule) o saccharomyces boulardi  (codex nelle diarree da antibiotici). 

La reidratazione parenterale (fleboclisi contenenti liquidi e sali per ripristinare le perdite idro-saline) da eseguire in ambiente ospedaliero è prevista nei casi di vomito persistente o di disidratazione ingravescente con ipotensione, torpore o agitazione, convulsioni, catatonia, shock. 

VA questo punto desidero concludere con un ricordo personale da lasciare ai giovani pediatri che volessero amabilmente leggermi. Ai miei tempi di entusiastico specializzando negli anni ’60  ho avuto modo di verificare i meravigliosi risultati terapeutici che si raggiunsero nelle gastroenteriti con disidratazione, considerata di 1° grado  se la perdita del peso era minore del 5%; di 2° grado se la perdita di peso era del 5-10% con febbre e stato tossico; di 3° grado se la perdita di peso era del 10-15% e oltre, con febbre elevata, tachicardia, disturbi respiratori e neuromuscolari, cute pallido-grigiastra anelastica, oliguria, shock e anuria. In quegli anni ho vissuto personalmente, toccando con mano, e riproducendoli in provincia, i successi in gastroenterologia della Pediatria italiana e romana in particolare, che così interveniva salvando molte vite umane, applicando quello che oggi si chiamerebbe un protocollo di reidratazione per via endovenosa utilizzato nei casi al 3° grado di gravità che a sua volta prevedeva 3 fasi terapeutiche: 

1° fase: soluzione glucosata al 5% 1000 cc + lattato o bicarbonato di sodio 25 mEq + cloruro di sodio  50 mEq alla dose di 25-50 cc/Kg e in media 8 gtt/Kg/min per la correzione dello shock (soluzione simil-plasma) onde ripristinare rapidamente la diuresi e normalizzare lo stato pressorio estremamente carente (ipotensione sistemica grave); 

2° fase: riparazione delle perdite:  per ogni 100 g di peso perduto: sol. glucosata al 10% 80 ml + cloruro di potassio 3 mEq+ bicarbonato di sodio 6 mEq, con correzione dell’acidosi con il bicarbonato da somministrare secondo la formula: – E.B. x Kg di peso, diviso 2 ; 

3° fase, di mantenimento: sol. glucosata al 10% + bicarbonato o cloruro di sodio + cloruro o lattato di potassio.

La prevenzione delle diarree prevede le solite, sagge banali ma preziosissime norme igieniche (ricordiamo il lavaggio delle mani da effettuare spesso e in profondità, cioè a lungo (almeno 30-60 secondi) non dimenticando gli spazi interdigitali e al di sotto delle unghie;  inoltre lavaggio attento e scrupoloso delle verdure e cottura di carne e pesce da buone massaie. (la)

Altre due news a favore della vaccinazione anti-morbillo (r. stampa)

Abbiamo appena  interrotto il discorso sul morbillo e già registriamo altre due notizie inquietanti, una delle quali in parte già data nel nostro precedente articolo. La prima notizia riguarda la convinzione che il morbillo sia la classica malattia infantile. E invece le ultime statistiche sui casi di morbillo in Italia – aggiornate  da Simone Valesini (su La Repubblica/Salute medicina) che cita i casi segnalati dall’OMS – focalizzano l’attenzione soprattutto sugli adulti di età  25-30 anni. Infatti, sui 1.596 casi di morbillo registrati nei primi nove mesi del 2019, solo 166 bambini di età inferiore a 5 anni si sono ammalati e solo 60 piccoli avevano meno di 12 mesi di vita. Del resto il ricorso alle vaccinazioni pediatriche sta aumentando a seguito dell’obbligo di legge (Lorenzin) e del rispetto del calendario vaccinico  per la vita che sta giustamente spingendo anche  gli adolescenti e gli adulti ad effettuare i prescritti richiami (come  la vaccinazione DPTa). 

Il morbillo è una delle poche malattie eradicabili con la vaccinazione per cui l’OMS invita a fare ogni sforzo per raggiungere la copertura vaccinale, almeno del 95%, con relativi richiami che dovranno essere rispettati, pensate, perfino dalle donne in età fertile che stessero programmando una gravidanza (2 dosi di MPRV: cioè contro morbillo, parotite, rosolia e varicella distanziate tra loro,  da effettuare almeno 1 mese prima dell’eventuale concepimento).

La seconda notizia,  è che il virus del morbillo, oltre ad essere molto insidioso perchè indebolisce le difese immunitarie dei  soggetti colpiti (ricordiamo le complicanze, nei bambini non vaccinati come polmoniti, meningiti, encefaliti, otiti purulente con 1 decesso ogni 2mila contagiati) cancella pure le cellule della nostra memoria immunologica, le sole in grado di produrre anticorpi contro le infezioni, inibendo i nostri sistemi immunitari per mesi o anni. Il meccanismo consiste nella distruzione di anticorpi e di cellule-memoria che permettono di riconoscere e distruggere agenti patogeni precedentemente incontrati e sconfitti, aprendo la strada ad altre patologie infettive. Ne parlano  Carlo F. Perno e coll. (Direttore del Dipartimento di Microbiologia e Analisi chimico-cliniche dell’H. Niguarda di Milano) su alcune prestigiose riviste scientifiche facenti capo al gruppo Science confermando la possibilità, tra gli ex morbillosi non vaccinati, di contrarre più facilmente infezioni virali come la varicella o l’influenza. 

Nei soggetti vaccinati contro il morbillo invece tale pericolo è scongiurato perchè essi  avrebbero difese adeguate nel caso incontrino ad es. virus, come l’HIV. Lo stesso Perno fa proprio questo paragone in quanto l’HIV è in grado di bypassare le difese immunitarie distruggendo il sistema immunitario; lo stesso dicasi per i virus influenzali che aggrediscono,  indebolendoli, i  sistemi immunitari per diversi mesi, rendendo inoffensivi temporaneamente i nostri sistemi di difesa. E’ pur vero che è stata dimostrata una ricostituzione della memoria immunitaria dopo la guarigione dal morbillo, ma spesso ciò avviene in maniera incompleta e quindi parzialmente efficace. Ecco allora che dobbiamo  aggiungere un altro importantissimo motivo a favore della vaccinazione contro il morbillo. Infatti la copertura del 95% della popolazione, più volte  richiamata, secondo eminenti microbiologi tra cui A. Cassone, membro dell’American Academy of Microbiology, accrescendo l’attività anticorpale,  nel corso degli anni maturata attraverso il contatto con  altri virus, proteggerebbe i nostri ragazzi, compresi gli adolescenti, anche da molte altre pericolose infezioni (immunità crociata).

OMS avvisa: “il morbillo dilaga nel mondo”

REDAZIONE DOTTNET – 06/12/2019 (l’articolo è stato da noi integrato) 

T.A. Ghebreysus, direttore generale dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha dichiarato: “142mila vittime nel 2018. La morte dei bambini è un oltraggio. Si deve investire sulle vaccinazioni”.

Il modo per sconfiggerlo definitivamente  si chiama vaccino, ma nel mondo non vi si ricorre ancora abbastanza…risultato? Sono sempre di più i morti a causa del morbillo. Nel 2018 si stimano infatti 142.300 decessi e 9.769.400 casi, contro 124mila morti e 7.585.900 casi nel 2017. L’ultimo bilancio arriva dall’OMS e dai Centers for desease control (Cdc) USA, che rilevano come a metà novembre 2019 i casi globali siano più che triplicati rispetto allo stesso mese del 2018. I più colpiti sono i bambini sotto i 5 anni e la minaccia è più forte in Africa e nei Paesi poveri ma la lotta alla malattia resta una “sfida globale”, con i casi in crescita anche in Usa ed Europa.

La copertura vaccinale a livello globale è “inadeguata e insufficiente per prevenire nuovi focolai”, avverte l’OMS. La vaccinazione anti-morbillo, è il monito dell’organizzazione, non ha infatti ancora raggiunto un livello adeguato: per proteggere le popolazioni dalla malattia è necessaria una copertura pari al 95% con le due dosi di vaccino in ogni Paese, ma appare ancora lunga la strada per raggiungere tale traguardo. E se i paesi più poveri sono maggiormente colpiti, la lotta al morbillo resta una “sfida globale enorme”: Nel 2018, i Paesi con la più alta incidenza di morbillo sono stati Repubblica democratica del Congo, Liberia, Madagascar, Somalia e Ucraina, che insieme hanno totalizzato circa la metà di tutti i casi a livello mondiale.

Ma la situazione è grave anche negli USA, dove il numero di casi è in costante aumento, ed in Europa dove 4 Paesi UE, ovvero Albania a noi vicina, Repubblica Ceca, Grecia e Gran Bretagna, hanno perso nel 2018 lo status di Paesi morbillo-free per la ricomparsa di focolai per periodi prolungati. E nel 2018, nella Regione europea del’UE si sono registrati 861.800 casi e 200 morti. 

La situazione è sotto osservazione anche in Italia, dove nel 2018 sono stati segnalati 2.526 casi e 8 morti. Meno dunque del 2017, quando i casi registrati furono oltre 5.300 e tale positivo risultato si deve alla lotta, contro il morbillo e i no vax ,sferrata dalla SIP, SIPO, ANABO e altre società scientifiche per ridurre i rischi enormi che corrono bambini  e i soggetti immunodepressi di qualunque età.  Quasi l’80% dei casi  è concentrato in Sicilia, Campania, Lazio, Calabria, Lombardia e l’età media è stata di 25 anni. Quasi 1/5 dei casi (488) si è però avuto in bambini con meno di 5 anni, di cui 161 sotto l’anno di vita.

“Il fatto che i bambini muoiano, a causa di malattie com il morbillo prevenibili attraverso la vaccinazione,  è francamente un oltraggio ed un fallimento collettivo nel proteggere i minori più vulnerabili” – ha affermato Tedros Adhanom Ghebreysus – “Per salvare vite dobbiamo assicurarci che ciascuno possa beneficiare delle vaccinazioni e questo significa che gli Stati devono investire perchè le vaccinazioni siano un diritto per tutti”.

Infatti, l’Oms stima che, negli ultimi 18 anni, la vaccinazione anti-morbillo da sola abbia salvato oltre 23 milioni di vite, ma il tasso di copertura vaccinale segna uno stallo da circa un decennio: così, nel 2018 a livello globale ha ricevuto la prima dose di vaccino anti-morbillo l’86% dei bambini e meno del 70% ha ricevuto la seconda dose raccomandata. E proprio i bambini sono a maggiore rischio sia di morte sia di complicanze gravi ,neurologiche e/o respiratorie seguite da esiti permanenti, come polmoniti, encefaliti, danni cerebrali, cecità e perdita dell’udito.

Quindi l’ANABO invita i genitori a vaccinare i propri bambini con il vaccino trivalente per Morbillo, Rosolia e Parotite (ma non dimenticare che  il vaccino ora comprende anche la varicella) con una dose da somministrare a partire dal 13° mese di vita con una seconda dose di richiamo a 6 anni, secondo il calendario vaccinale definito “per la vita” contenuto nel Piano nazionale di prevenzione triennale, che scade proprio quest’anno. Esso è finalizzato al superamento delle disuguaglianze regionali, con l’ausilio dei Livelli Essenziali Assistenziali (LEA), dell’Anagrafe nazionale. La parola d’ordine è: “proseguire in termini di miglioramento dell’offerta e di accesso ai servizi sanitari vaccinali (consultoriali o dei dipartimenti di Igiene), cui deve contribuire una migliore capacità di rispondere alle istanze delle famiglie per annullare i dubbi sulla efficacia , la sicurezza e l’utilità delle vaccinazioni”. (la)

Gravità dell’asma e step terapeutici correlati

seconda parte

Bisogna premettere che, alla prima visita del pediatra o dello pneumologo, in assenza di una terapia precedentemente prescritta e forse non rispettata, il medico non può stabilire la gravità dell’asma; ciò è possibile solo in base alla valutazione della frequenza dei sintomi diurni e notturni, dell’uso del farmaco e relativo dosaggio, del grado di limitazione della qualità della vita, della frequenza delle riacutizzazioni e dei test di funzionalità respiratoria. Tale valutazione è comunque solo indicativa perché non si riesce a prevedere il concreto livello di controllo che si otterrebbe una volta iniziata la terapia: per esempio i soggetti che si presentano con un livello di asma grave persistente possono raggiungere un buon controllo dell’asma anche con una minima terapia farmacologica, ma può succedere anche il contrario, per cui occorre  sempre un appropriato periodo di monitoraggio e trattamento.

La gravità dell’asma deve essere sempre valutata in modo retrospettivo, in base al trattamento prescritto per il controllo dei sintomi e delle riacutizzazioni e sapere che può variare nel corso di mesi o anni. Il giudizio di gravità dell’asma può essere dato solo dopo aver visitato il paziente più volte, adattando la terapia al livello di controllo, fino a definire la scelta terapeutica  minima necessaria a  controllare. La gravità è confermata qualora il paziente assuma regolarmente la terapia per un periodo sufficientemente lungo. 

Nei pazienti tra 11 e 18 anni (come per l’adulto) l’asma bronchiale viene trattata in base alla gravità classificabile come lieve, moderata e grave, procedendo a progressivi step o gradini terapeutici: step 1: broncodilatatori a breve azione da usare al bisogno;  step 2: corticosteroidi inalatori (ICS) a basso dosaggio o antileucotrieni;  step 3: steroidi a dosaggio medio/alto o steroidi a basso dosaggio associati a broncodilatatori a lunga azione;  Step 4 e 5: nel caso di asma  grave, non controllata o riacutizzata, bisogna prescrivere steroidi orali + steroidi inalatori a dosaggio alto o associazione di corticosteroidi inalatori a dosaggio medio in combinazione con Beta2 a lunga azione e antileucotrieni o teofillina a lento dosaggio. Se vi fosse il rischio di un imminente arresto respiratorio (bradipnea o gasping, cianosi, sopore, saturazione O2 in aria sotto 90% e PaCO2 sopra 42 mmHg – in attesa o in regime di ricovero – comportarsi come nello step 4 e aggiungere steroidi orali e anti-IgE. 

N.B. La condotta terapeutica nell’asma grave (dallo step 3 in su), basata sulle suddette associazioni, è ovviamente sconsigliata nel bambino tra 6 e 11 anni (da Ugazio e coll, 2017).

A questo punto dobbiamo riepilogare la sintomatologia  riscontrabile nei tre livelli di gravità

• L’asma lieve è quella che si controlla più facilmente, mediante i soli farmaci al bisogno o con ICS a basse dosi, cromoni o antileucotrienici (step 1,2); sintomatologia: buona capacità di parola, normale frequenza respiratoria  (FR), colorito e sensorio; il wheezing  c’è a fine espirazione, frequenza cardiaca (FC) normale, SaO2 sopra il 95%, PaCO2 inferiore a 38 mmHg.
• L’asma moderato viene bene controllato con lo step terapeutico 2,3, con basse dosi di corticosteroidi a basso dosaggio e broncodilatatori a lunga azione; sintomatologia: capacità di parola ridotta, FR e FC aumentate, pallore, agitazione, wheezing più evidente, SaO2 tra 92 e 95%, paCO2 tra 38 e 42 mmHg.
• L’asma grave vede il paziente che riesce a pronunciare poche parole, FR e FC aumentate, pallore e/o cianosi, agitazione, wheezing sia espiratorio che inspiratorio, SaO2 inferiore al 90%, paCO2 maggiore di 42 mmHg; richiede lo step terapeutico 4 (o 5)  nei bb. sopra i 5 anni, con alte dosi di ICS/Beta2agonisti inalatori per evitare che l’asma vada fuori controllo oppure che resti non controllata nonostante il trattamento. Molti pazienti presentano un’asma non controllata a causa di una terapia inadeguata o inappropriata, o per scarsa aderenza o presenza di patologie associate come rinosinusite cronica oppure obesità. Le linee guida GINA per il trattamento dell’asma severo, riservano la definizione di asma severa ai pazienti con asma refrattario e a quelli in cui la risposta al trattamento delle co-morbidità è parziale.

Concludiamo specificando quanto consigliano gli esperti in età pediatrica: “ per il trattamento a lungo termine dell’asma infantile la strategia terapeutica va modulata sempre secondo le Linee Guida GINA, cioè sulla base della risposta ai farmaci al fine di raggiungere il controllo della malattia. Le linee guida per l’età pediatrica riproducono le modalità  di gestione finalizzate al controllo distinguendo due categorie: i bambini al di sotto di 5 anni di età e bambini  di età superiore. 

Per i bb sotto i 5 anni si può  partire per almeno 3 mesi con una bassa dose di cortisonici topici inalatori in modo da stabilire l’efficacia nel raggiungere il controllo; se ciò non si ottiene optare per il raddoppio della dose iniziale di cortisonici, ma possono essere presi in considerazione anche gli antileucotrieni. Salbutamolo sotto i 2 anni è sconsigliato dall’AIFA.

Nei bb sopra i 5 anni e fino a 11 anni  farmacologicamente si prevede l’aumento  progressivo della “dose a step” con costante aggiustamento sulla base del grado di controllo clinico raggiunto. E’ anche raccomandata la terapia sintomatica “al bisogno” comprendente i Beta2-agonisti a rapida azione. I cortisonici inalatori a basso dosaggio corrispondono allo step 2, al di sopra e fino allo step 5 è prevista, sempre per giungere al controllo delle crisi, una terapia composita basata su diverse scelte (crescenti dosi o associazioni di farmaci). Occorre saper gestire  le patologie associate e le complicanze (rinite, obesità, malattia da reflusso (RGE), OSAS, depressione/ansia) che possono contribuire alla recrudescenza delle crisi.

Infine si devono eliminare i fattori di rischio come muffe, fumo passivo, betabloccanti, FANS, esposizione ad allergeni in ambito scolastico oppure domestico. Utili: Dieta ricca di frutta e verdure contenenti antiossidanti e attività sportiva. Bisogna predisporre un programma di lavoro personalizzato  per il mantenimento e la gestione delle fasi acute, bilanciando i potenziali rischi con i benefici; bisogna consentire ai piccoli pazienti di condurre una vita per quanto possibile normale seguendo le terapie prescritte ma attenzione, sopra un certo livello di gravità,  i pazienti di qualunque età devono essere inviati ai Centri d’Eccellenza dipartimentali di Immunoallergologia e Broncopneumologia con posti letto di terapia semi-intensiva pediatrica respiratoria.

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L’Asma bronchiale e i fattori di rischio

prima parte

In un precedente articolo su questo tema (titolo: sip.it per i genitori sulla bronchite asmatica )abbiamo citato le Linee Guida GINA internazionali (Global Initiative for Asthma) attualmente osservate per la diagnosi e cura dell’asma , le più diffuse, conosciute e rispettate. Dalle prime versioni  curate da gruppi di studio e da esperti è nata a una specie di Bibbia sulla gestione dell’asma.

L’asma bronchiale è stata sempre  oggetto di studi, ricerche, pubblicazioni, monografie e  libri da parte di fior di scienziati e medici per cui su queste pagine, umilmente, possiamo soltanto cercare di spiegare quali siano i fattori di rischio e le manifestazioni cliniche che devono essere conosciute dai familiari di bambini affetti da tale patologia insieme con le indicazioni utili per la gestione del quadro clinico in base alla sua gravità. 

Queste note rispecchiano la visione di un gruppo autorevole di ricercatori e clinici che hanno rivisto con occhio critico ed applicato alla realtà del nostro paese le raccomandazioni del documento GINA Internazionale. Essi sono Pierluigi Paggiaro *già Membro del Comitato Esecutivo del GINA Internazionale (2006-2015) ed Elena Bacci che sono stati i Coordinatori del gruppo GINA in Italia.

Le linee Guida GINA  sono attualmente le più diffuse per la gestione dell’asma con particolare attenzione alle raccomandazioni sempre basate sull’evidenza scientifica e là dove ciò non fosse possibile sull’opinione largamente condivisa degli esperti internazionali. Il documento GINA è periodicamente aggiornato. Nello spirito di fornire indicazioni sulla gestione della malattia, l’iniziativa GINA ha  divulgato le sue  raccomandazioni applicate nella pratica quotidiana dai nostri  pneumologi ed allergologi. 

L’asma è una malattia multifattoriale nella quale entrano in gioco la predisposizione genetica più o meno spiccata ed il condizionamento ambientale, che spiega la notevole variabilità nella prevalenza e nelle caratteristiche individuali della malattia, che è molto diffusa soprattutto nelle aree geografiche ad alta industrializzazione e urbanizzazione e quasi sconosciuta nelle aree geografiche a clima estremo (molto freddo o molto caldo). E stiamo bene attenti perchè in Italia la frequenza delle allergopatie respiratorie (rinite e asma bronchiale) è in crescita. 

G. Guarnieri, (Medicina del Lavoro eFisiopatologia Respiratoria, AO, Università di Padova e G. Liccardi, Pneumologia ed Allergologia e Alta Specialità, Ospedale “A. Cardarelli” di Napoli hanno illustrato i fattori di rischio suddivisi in  fattori ambientali, in grado di rendere possibile lo sviluppo di asma in soggetti predisposti. e fattori individuali, che predispongono l’individuo all’asma. Ma quali sono questi fattori ?

Fattori ambientali: Molti fattori ambientali possono  scatenare le crisi asmatiche e le riacutizzazioni, così come sono responsabili della persistenza dei sintomi. Allergeni o antigeni allergizzanti, sostanze chimiche, fumo di tabacco, cambi climatici e inquinamento atmosferico, infezioni respiratorie, abitudini alimentari che predispongono al sovrappeso, farmaci,  fattori socio-economici e stili di vita, stress e fattori psico-sociali.

Fattori individuali: predisposizione genetica, atopia, iperreattività bronchiale, obesità, genere (più i maschietti da bambini e più le femmine da adulte), etnia ed Età cronologica. In dettaglio esamoiniamoli:

1) La base genetica dell’asma è dimostrata ampiamente, anche se i molti geni coinvolti  sono concatenati a diversi meccanismi patologici coinvolti. Dagli studi di associazione genome-wide (GWAS) si è rilevata la presenza di più di 10 loci associati ad asma bronchiale. Il primo loco evidenziato nel 2007, il 17q21,  è risultato essere associato ad asma grave e asma con riaccensioni severe. In tale zona vi sono geni (GSDMB, ORMDL3, ZPBP2) implicati nella trascrizione genica, nell’apoptosi cellulare e nella degranulazione degli eosinofili. Sono stati poi identificati altri geni associati ad una maggior suscettibilità per asma, o anche quelli implicati nell’attività delle cellule infiammatorie (IL33, IL6R, DENND1B, LRRC32, IL2RB, IL1RL1, HLA-DRA/DRQ), nella contrazione della muscolatura liscia (PDE4D), nella differenziazione cellulare e polarità epiteliale (CDHR3) e nella fibrosi (SMAD3). La predisposizione genetica così individuata risulta confermare l’ipotesi che l’asma sia causata da alterazioni della barriera/funzionalità cellulare e dall’alterazione della risposta immunitaria. Tuttavia è necessario segnalare che negli studi per l’asma, così come per le altre malattie su base allergica e patologie complesse, la presenza di singole varianti geniche rappresenta solo un modesto fattore di rischio.

2) Atopia  è un fattore capace geneticamente di sviluppare le ben note reazioni immunitarie IgE-mediate, è quindi è un importante fattore di rischio per la comparsa di asma, in particolare per quella ad insorgenza precoce (prima di 10 anni) . Può essere evidenziata sulla base di criteri clinico-anamnestici, sulla rilevazione delle IgE sensibilizzanti a livello cutaneo (skin prick test o Rast  (con metodica standard). C’è ora la disponibilità di allergeni ricombinanti (Component Resolved Diagnosis) per  una diagnosi più precisa di sensibilizzazione allergica 

3) Iperreattività bronchiale (BHR) è un segno comune di asma bronchiale, ma una significativa percentuale di questi soggetti non presenta sintomi respiratori, asma o altre malattie bronco-ostruttive. E’ stato ipotizzato che una percentuale compresa tra il 19 e 62% di individui asintomatici avesse  BHR, che è  un fattore di rischio di precoce declino del FEV1 e dello sviluppo di Asma, BPCO, a prescindere dall’atopia. Utili la saturimetria e l’emogasanalisi.

4) Obesità: è’ stata osservata una maggiore incidenza e prevalenza di asma tra gli obesi, sia  adulti che  bambini, e la prevalenza dell’asma è correlata al BMI (Indice di massa corporea o Body Mass Index maggiore del 95° percentile (sovrappeso è con BMI tra l’85° e il 95° percentile). E’ stato  dimostrato che l’incremento del BMI negli adulti predice la severità dell’asma. L’obesità può influenzare direttamente il fenotipo dell’asma senza  eosinofilia. Negli obesi l’asma è più difficile da controllare per la  possibile ridotta risposta ai corticosteroidi. Non è ancora del tutto chiaro se il meccanismo che correla l’asma all’obesità sia di tipo causale oppure se le due condizioni cliniche siano influenzate dagli stessi fattori ambientali, genetici o abitudini di vita. Sono state avanzate altre  ipotesi, come quella di tipo meccanico, (con riduzione dei volumi polmonari e compressione delle piccole vie aeree ed evidenza di un’alterazione del VEMS o Volume espiratorio massimo negli asmatici) o quella di tipo infiammatorio, in quanto numerose citochine che hanno un ruolo nell’obesità possono contribuire all’infiammazione delle vie aeree, quella correlata alla presenza di comorbilità quali il diabete mellito tipo II, dislipidemia, Malattia da reflusso gastroesofageo e l’ipertensione arteriosa.

5) Genere: fino all’età di 13-14 anni prevale il sesso maschile, successivamente quello femminile. Inoltre vari parametri (ricoveri ospedalieri, tempo di ricovero, frequenti re-ospedalizzazioni, ecc.) indicano una maggiore gravità della malattia nel sesso femminile. Il motivo di questa diversa distribuzione è in parte collegato al ruolo degli ormoni femminili nella patogenesi dell’asma. I meccanismi alla base di tali differenze non sono ancora unanimamente accettati. Anche il livello di iperreattività bronchiale e l’atopia risultano essere più marcati nel sesso femminile, sia nell’adolescenza che nell’età adulta. Fine prima parte