Quinto fenomeno neonatale: l’ittero del neonato

Il capitolo degli itteri in epoca neonatale e pediatrica è molto complesso, anche per i pediatri stessi. Perciò qui parleremo soltanto e in maniera molto elementare, dell’ittero fisiologico del neonato a termine, consistente in quella caratteristica pigmentazione cutanea giallo-rossiccia, ma attenzione qualora vi fossero delle sfumature di colore verdastro. 

Quasi tutti i neonati hanno un livello sierico o plasmatico di bilirubina  (BT che deriva dall’emoglobina contenuta nei GR circolanti) pari a 1 mg/dl, a differenza degli adulti sani nei quali il livello normale di BT è inferiore a 1 mg/dl. L’ittero fisiologico, che vediamo nell’85% di tutti i neonati a termine e in quasi tutti i neonati pretermine   – esattamente come constatavo io 40 anni fa nel mio reparto – non deve spaventare, ma allertare. Ann R.Stark, coautrice del recente Manuale di Neonatologia, donatomi cortesemente dal past president della SIN e già vice presidente ANABO, il Prof. Mauro Stronati, manuale citato nel precedente articolo, ricorda anche che il 6,1% dei neonati sani ha un picco di BT maggiore di 12,9 mg/dl e che un livello di BT maggiore di 15 si riscontra nel 3% dei neonati a termine, il che non deve preoccupare anche se è prudente monitorare, idratare ed eventualmente  effettuare la fototerapia, dispositivo molto usato nei nidi e reparti neonatali. Bisogna sapere che il livello della BT dipende dal bilancio tra  produzione ed escrezione della bilirubina.

Le cause sono essenzialmente due: 1) l’emolisi massiva dei globuli rossi (GR) nei primi giorni di vita in quanto la poliglobulia (con più di 5 milioni e mezzo di GR) necessaria durante la vita fetale a compensare il basso livello di ossigeno in cui il feto vive, dopo la nascita si riduce in quanto, con l’inizio della respirazione, una sufficiente saturazione di ossigeno nei tessuti si raggiunge  con un minor numero di GR (che vediamo ridursi fino a 4-5 milioni dopo alcuni giorni di vita). Perciò l’emolisi dei primi giorni porta molta, troppa bilirubina veicolata dall’albumina, al fegato (la bilirubina pre-epatica si definisce indiretta o libera ) organo deputato alla coniugazione della bilirubina stessa per azione dell’enzima glicuronil-transferasi. Tale processo è il solo a consentire lo smaltimento della bilirubina post-epatica, altrimenti detta coniugata o diretta che, idrosolubile, permette l’escrezione della bilirubina a livello intestinale con eventuale parziale riaccensione, transitoria, dell’ittero. Tale processo di smaltimento può essere rallentato in presenza di acidosi, ipotermia, ipoglicemia, disprotidemia, anossia, infezioni, prematurità.

2) la seconda causa è l’immaturità o insufficienza funzionale degli enzimi della cellula epatica deputati alla glicuroconiugazione, che si accentua in caso di sofferenza feto-neonatale o immaturità.

Gestione: la bilirubinemia oggi può essere misurata anche per via transcutanea (senza continui prelievi di sangue al tallone) anche se tale dispositivo non è molto attendibile nei casi in cui l’ittero è molto elevato. L’ittero cutaneo può essere più o meno evidente a seconda dello stato di idratazione dei soggetti, della presenza di un adeguato pannicolo adiposo o meno oppure della superficialità del letto capillare vascolare o in presenza di eritrosi cutanea. Il monitoraggio dell’ittero neonatale viene effettuato con l’aiuto di appositi diagrammi che suddividono i neonati a basso, medio e alto rischio avvisando che vi è necessità di intervenire terapeuticamente (con idratazione e fototerapia essenzialmente, altro) in base alla precocità  e alla velocità di incremento della bilirubina indiretta che, essendo liposolubile, ha una peculiare affinità per il tessuto cerebrale ricco di lipidi  impregnando le cellule nervose. Questo è il motivo per cui il pigmento bilirubinico è la causa principale dell’encefalopatia (qualora il suo passaggio e deposito nei nuclei della base venga facilitato). I meccanismi di riduzione della bilirubinemia attraverso la fototerapia sono tre: isomerizzazione strutturale mediante la luce, foto-isomerizzazione e foto-ossidazione.

Nella speranza di essere stati sufficientemente chiari, possiamo concludere asserendo che nella gestione dell’ittero da iperbilirubinemia non coniugata – come degli altri fenomeni neonatali -, ormai tutti i reparti italiani di neonatologia stanno osservando le linee guida perfezionate in questi anni dai Gruppi di studio delle Società Italiane di Neonatologia e Perinatologia, linee che prevedono le  valutazioni cliniche e gli interventi assistenziali al neonato già in sala parto e poi con l’inizio della terapia in base al valore della BT in funzione dell’ora di vita, modificato in presenza degli eventuali fattori di rischio capaci di: a) interferire con il legame della bilirubina con l’albumina; b) aumentare la permeabilità della barriera emato-encefalica; c) rendere i neuroni più sensibili agi effetti dannosi della bilirubina. (la)

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Come si può verificare il numero di crediti ECM acquisiti? Adesso lo puoi sapere on line

Quanti crediti ECM ho acquisito per il triennio formativo? Per capire il numero totale di crediti ECM conseguiti nel triennio è possibile utilizzare dei sevizi online. Gli strumenti messi a disposizione per conoscere il numero di crediti formativi a disposizione sono consultabili attraverso internet sul sito di Age.Na.S., nella sezione myECM, mentre per avere informazioni in merito ai crediti erogati tramite eventi organizzati da provider accreditati a livello regionale è invece necessario consultare il sito del Co.Ge.A.P.S.

In quest’articolo analizzeremo le differenze dei due portali ed illustreremo le fasi di registrazioni e accesso così da poter verificare, in completa autonomia, il proprio numero di crediti ECM acquisiti corso dopo corso.

1. INTRODUZIONE

Il servizio myECM mette a disposizione di ogni professionista sanitario una pagina personalizzata, tramite la quale è possibile monitorare comodamente online la propria situazione formativa per quanto riguarda i crediti acquisiti nell’ultimo triennio tramite eventi organizzati dai provider, ed accreditati dalla Commissione Nazionale per la Formazione Continua. I crediti complessivi, validi ai fini certificativi, sono presenti presso la banca dati del Co.Ge.A.P.S.

Sulla pagina myECM il professionista può:

  • verificare l’ammontare dei crediti E.C.M. suddivisi per anno e tipologia di offerta formativa (formazione a distanza, residenziale, sul campo, assegnati in qualità di Referee);
  • consultare un elenco degli eventi formativi per i quali sono stati conseguiti crediti, contenente tutte le informazioni relative a ciascuno di essi;
  • verificare lo stato della procedura di assegnazione dei crediti per un singolo evento;
  • consultare un elenco di eventi nazionali di prossimo svolgimento, filtrato in maniera automatica dal sistema sulla base delle discipline associate;
  • esprimere una valutazione sui corsi frequentati organizzati dai Provider del sistema ‘Accreditamento Provider’.

Per attivare un account e accedere a myECM (procedura analoga per Co.Ge.A.P.S) è sufficiente effettuare la procedura di registrazione (vedi paragrafo seguente).

2. REGISTRAZIONE

3. ACCESSO A MYECM

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Il quarto fenomeno neonatale: malattia emorragica del neonato

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Ma niente paura! Ne parliamo per completezza in quanto tale fenomeno è ormai scongiurato dalla somministrazione parenterale di vitamina K alla nascita, già in sala parto.

Siamo però costretti a ricordare brevemente la fisiologia dell’emostasi o della coagulazione del sangue, il cui processo prevede 4 fasi: la vascolare con vasocostrizione del vaso leso; la piastrinica con  la loro  aggregazione e formazione del trombo bianco o coagulo; la emocoagulativa plasmatica con la formazione della tromboplastina, attivazione della  protrombina in trombina  e la trasformazione del fibrinogeno in fibrina ad opera della trombina. L’ultima fase è quella fibrinolitica mediante la quale il coagulo o trombo si retrae  ricanalizzando  il vaso danneggiato.

Nel neonato vi sono delle caratteristiche peculiari a vari livelli della coagulazione sanguigna. I capillari sono fragili e deficitari sono alcuni fattori della coagulazione, soprattutto quelli dipendenti dalla Vitamina K (protrombina, fattore VII, fattore IX e fattore X). Il deficit protrombinico, legato a un difetto di sintesi è dovuto sia alla transitoria insufficienza epatica, sia a un deficit di vitamina K, che è un principio alimentare veicolato dai grassi sotto forma di Vit. K1: la flora batterica, ora chiamata microbiota intestinale, può provvedere alla sintesi dai residui proteici della vit. K2, ma poichè il tubo digerente del neonato è sterile prima dell’inizio dell’alimentazione per via orale, si spiega l’ipoprotrombinemia del neonato conseguente a deficit di vitamina K, dovuta alla  sua mancata sintesi.

Dunque la vit. K è indispensabile alla sintesi epatica della protrombina e dei fattori VII, IX e X: il suo tasso ematico diminuisce progressivamente fino al 3° giorno a causa della insufficiente sintesi intestinale e della progressiva riduzione della vitamina di origine materna.  Prima della profilassi in sala parto, ora in Italia obbligatoria,  la frequenza della patologia emorragica era di circa l’1-2% dei nati vivi, soprattutto tra coloro che avevano sofferto di asfissia neonatale o ipossia, nei prematuri e postmaturi, nei parti distocici, nei cardiopatici, in corso di sepsi o di malattie emolitiche. Tra le più frequenti emorragie esterne  ricordiamo quelle che hanno origine dal tratto gastro-intestinale (sintomi: melena ed ematemesi), oppure quelle cutanee, ombelicali o retiniche; esse sono anche causa del cefaloematoma esterno che è una emorragia sottoperiostea, peraltro innocua in quanto risolve di solito spontaneamente in poche settimane. Le emorragie interne sono localizzate al fegato, ai surreni o essere endocraniche; nell’immaturo anche endoventricolari.

Ma niente paura… oggi  ho voluto  illustrare  questo problema richiamando quanto io stesso ho scritto sul tema  nel mio vecchio Manuale di Neonatologia e Pediatria (pag. 38, II ed.,anno 1979) perchè il fenomeno  neonatale può ben essere definito “storico”. Ed invece, per ricordare la profilassi, mi rifaccio al recentissimo Manuale di Neonatologia del 2018 , Cloherty e Stark’s  in cui  EC Eichenwald, AR Hansen, CR Martin e AR Stark  a pag. 108 nel paragrafo “farmaci di routine”, c. B, scrivono a proposito della profilassi in sala parto che “una dose singola da 0,5 a 1,0 mg di Vitamina K deve essere somministrata a tutti i neonati entro le 6 ore di età per prevenire i sanguinamenti da deficit di vit. K“. In Italia la vit K viene sempre somministrata per via intramuscolare.Le preparazioni orali attualmente disponibili non sono raccomandate perchè i sanguinamenti tardivi da deficit di vit. K (che avvengono a 2-12 settimane di età sono meglio prevenuti dalla somministrazione parenterale di vit. K e a pag 587, a proposito dell’eziologia dei problemi emorragici, per quanto riguarda i fattori della coagulazione carenti gli AA. aggiungono  che essi possono essere dovuti alla somministrazione di nutrizione parenterale totale o di antibiotici o alla mancata somministrazione di vit. K ai neonati prematuri. I neonati a termine,  possono sviluppare una carenza di vit. K entro il 2-3° giorno di vita se non ricevono supplementazione per via parenterale di vit. K.

Scusate, cari Amici, il linguaggio che  forse è stato eccessivamente tecnico, ma non era possibile trovare termini equivalenti. L’importante è che rimanga in voi la tranquillità che se la vit K viene somministrata in sala parto o subito dopo, il neonato, limitatamente a questa eventuale carenza, non avrà alcun problema! (la)

Il terzo… buffo fenomeno neonatale

E’ la crisi genitale del neonato. Ma di che cosa si tratta?

La crisi genitale è un fenomeno transitorio neonatale legato alla persistenza  nel circolo sanguigno dei bambini di entrambi i sessi degli ormoni materni. (gonadotropine corioniche, estrogeni, progesterone) giunti al feto attraverso la placenta. Ma nelle ultime settimane di gestazione anche il feto è in grado di produrne in minime quantità. Ciò comporta una serie di modificazioni, definiamole “fisiologiche”, che possono comparire nei primi giorni di vita. Per evitare inutili preoccupazioni nei genitori è bene che si conoscano i sintomi e l’evoluzione. Forse le future mamme, che non hanno frequentato i corsi di preparazione al parto, non hanno mai sentito parlare della crisi genitale e si agitano alla vista delle prime anomalie.

  • sintomatologia: è un fenomeno che interessa molti neonati a partire dal 3° o 4* giorno di vita con modificazioni abbastanza visibili di alcuni organi (genitali esterni e ghiandole mammarie) che scompaiono entro la 2° settimana. I genitali esterni sia delle bambine che dei maschietti appaiono ingrossati e iperpigmentati; le grandi labbra e le piccole sono ipertrofiche così come la borsa scrotale dei maschietti. Per quanto riguarda le femminucce, possono manifestarsi delle secrezioni vaginali sierose o siero-mucose biancastre, talvolta perdite di sangue o entrambe, da considerare  come pseudo-mestruazioni. Nei maschi si può formare del liquido nello scroto (definito idrocele transitorio); A volte la ghiandola mammaria, sia delle femminucce che dei maschietti, appare turgida e tumefatta: addirittura in alcuni casi secernente un liquido biancastro simil colostro; una piccola complicanza consiste in una lieve infiammazione da ingorgo (chiamata mastopatia del neonato). Sulla cute (naso, fronte e guance) è frequente osservare dei piccoli punti della grandezza di una capocchia di spillo, di colorito giallastro, detti “milio”, dovuti all’ aumentata attività di ghiandole sebacee, attività che si riduce spontaneamente entro il primo mese di vita.
  • Ma vi sono cure?  In realtà la crisi genitale è del tutto naturale e fisiologica. Non espone il neonato a nessun tipo di rischio e scompare spontaneamente nel giro di qualche settimana senza dover far terapie di alcun genere. Occorre inoltre ricordare che non comporta rischi, presenti o futuri, per la salute del bambino, per cui non esiste alcuna forma di prevenzione. (la)

Il cordone ombelicale

Cutted red ribbon

Il cordone ombelicale è un funicolo che collega il feto alla placenta ed è formato da una sostanza gelatinosa (gelatina di Wharton), da due arterie  e da una vena. Una volta reciso e correttamente pinzettato dall’ostetrica dopo l’espulsione del feto, di solito alla distanza di 10 cm, esso va incontro a un processo di essiccamento, alias mummificazione. fino al distacco che avviene di solito tra la 5° e la 12° giornata di vita con esito in cicatrice ombelicale. Nei giorni seguenti bisogna disinfettare accuratamente e sistematicamente il tralcio e la cute circostante in quanto il moncone può diventare un ottimo terreno di coltura per germi gram-positivi e gram-negativi con rischio di infezione (onfalite) in seguito alla necrosi o mummificazione e al distacco. Citiamo, senza approfondire troppo, solo altre frequenti alterazioni ombelicali: si parla di ombelico cutaneo quando, a distanza variabile dalla nascita, la cute accompagna un tratto del moncone ombelicale. Un’altra possibilità è l’ernia ombelicale (che spesso guarisce spontaneamente) causata dall’imperfetta chiusura o dalla debolezza dell’anello ombelicale o dalla diastasi (allontanamento) dei muscoli retti dell’addome. Una terza possibilità è il granuloma ombelicale che osserviamo quando, in seguito a un processo infiammatorio, si forma un tessuto di granulazione esuberante… da trattare, con successo, con toccature di nitrato d’argento.

E’ importante accennare, anche se questa sede non è qualificata in tale campo, che la ricerca scientifica ha fatto progressi incredibili riuscendo a utilizzare oggi le cellule staminali da cordone ombelicale  (l’utilizzo può essere autologo con cellule staminali proprie o eterologo da donatore)  per decine di  patologie prevalentemente legate al sistema linfatico e al sangue come leucemie, linfomi, neuroblastomi e mielomi. La legge consente la loro conservazione  per eventuali donazioni in occasione dei trapianti d’organo che sono un salvavita in quanto le cellule staminali, infuse durante il trapianto da donatore, consentono miracolosamente la remissione della patologia attraverso  l’effetto riparatore sull’organo danneggiato.

Che cosa sono i fenomeni neonatali?

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I neonatologi  devono osservare con attenzione, in tutti i neonati a termine  e non, quelli che sono chiamati fenomeni neonatali e che si verificano subito dopo la nascita e nei giorni successivi. Sono cinque: 1) il calo ponderale; 2)  la caduta del cordone ombelicale con cicatrizzazione della ferita; 3) l’evoluzione di una eventuale crisi genitale; 4)  la deficienza della vit K, peraltro ormai scongiurata dalla somministrazione  di questa importante vitamina eseguita alla nascita in sala parto in quanto la sua deficienza può portare a una malattia emorragica per deficit dei fattori della coagulazione K dipendenti come la protrombina e i fattori VII, IX e XI; 5)  la comparsa, l’attenuazione e la scomparsa dell’ittero fisiologico neonatale.

Oggi parleremo del primo fenomeno: Gli altri saranno descritti nei prossimi giorni.

Il primo fenomeno è il calo ponderale, fisiologico  entro i limiti del 6-10% del peso alla nascita, il massimo calo è raggiunto nelle prime 24 ore con termine in 5°-6° giornata. Il peso corporeo viene di solito recuperato intorno al 10°-12° giorno. Il calo è dovuto a: 1)   prime assunzioni di colostro di colore giallo, dalle grandi potenzialità dal punto di vista immunitario  in quanto ricco di immunoglobuline di classe A e cellule immunitarie (linfociti) secreto dalle ghiandole  mammarie della madre durante la gravidanza   e nei primi giorni dopo il parto. Il colostro è un alimento  preziosissimo per l’allattamento al seno, composto da acqua, leucociti, proteine, grassi (pochi)  e carboidrati  concentrati, ma inadeguato nelle prime ore di vita per evitare il calo ponderale, anche se perfettamente adeguato alle esigenze peculiari del neonato; 2)  perspiratio insensibilis; 3) perdita di liquidi con gli atti respiratori, 4) con l’eliminazione delle urine; 5) con la riduzione degli edemi talvolta presenti alla nascita; 6) a causa dell’emissione di meconio nei primi 2-3 giorni di vita (circa 60-90 grammi di materiale bruno verdastro di consistenza vischiosa contenuto nell’intestino fetale, composto dai prodotti delle secrezioni intestinali con cellule epiteliali intestinali desquamate e, talvolta, liquido amniotico ingerito dal feto durante il periodo pre-partum); 7) a causa della graduale mummificazione del cordone ombelicale. (la)

Quota 100: solo 280 i medici che ne hanno usufruito

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Rassegna Stampa – PREVIDENZA – REDAZIONE DOTTNET

Gli infermieri sfiorano le mille unità. Il grosso dei pensionati appartiene alla scuola. Il pericolo per le attività ospedaliere è forse scongiurato?

I pensionamenti dei primi dipendenti statali che hanno fatto domanda con Quota 100 sono scattati  dal 1° agosto. Si tratta di 6.235 lavoratori della Pubblica Amministrazione che, invece di andare in ferie, ad agosto riceveranno il primo assegno pensionistico: di questi solo 280 sono medici mentre gli infermieri sono quasi mille. Quota 100, introdotta lo scorso gennaio, permette di andare in pensione a coloro che hanno compiuto 62 anni di età e hanno 38 anni di contributi (100 è appunto la somma di questi due numeri).

Il numero di dipendenti pubblici in pensione potrebbe crescere di altre 3mila unità se a fine luglio l’INPS avrà completato la procedura di certificazione delle 31mila domande in giacenza, per metà delle quali la decorrenza scatta nel 2020. In questo caso, ad andare in pensione con Quota 100 sarà il 19% dei 51mila dipendenti statali ad aver presentato domanda. Sui 9mila pensionati previsti (se vengono certificate tutte le giacenze) il numero maggiore di dipendenti viene dagli enti locali, che sono oltre 5mila, seguono 2mila lavoratori della Sanità, di cui 280 medici e 933 infermieri, e poco più di 1000 le dipendenti ministeriali. 

Il pericolo incombe nvece sulle scuole…il numero dei neo pensionati pubblici aumenterà a settembre con l’uscita di oltre 16mila dipendenti dalla scuola. Tutte domande, queste, che hanno già ottenuto la certificazione INPS. Quindi da settembre gli statali che andranno in pensione con Quota 100 saranno almeno 22mila. In ogni caso, le domande di pensionamento con Quota 100 presentate dai dipendenti pubblici, con il meccanismo del preavviso di sei mesi, sono alla fine di luglio circa la metà delle 100mila che il governo aveva previsto nella relazione tecnica al decreto di gennaio.

Tenendo conto di tutte le domande, presentate anche dai dipendenti privati e dagli autonomi, a fine anno si dovrebbe arrivare a circa 205mila nuovi pensionamenti. 

Sono le stime del presidente dell’INPS, Pasquale Tridico, presentate in questi giorni con il Rapporto annuale. Dunque, nel primo anno di sperimentazione di Quota 100 i pensionamenti saranno il 29% in meno di quelli previsti. Una circostanza che farà risparmiare allo Stato più di un miliardo di euro.

I dipendenti pubblici che stanno andando in pensione in questo mese di  agosto non potranno ancora ricevere l’accredito anticipato della liquidazione, fino a 45mila euro, tramite finanziamento bancario. La nuova procedura, attivata mediante una convenzione con l’Abi, deve ancora ricevere il via libera del Garante della Privacy, dell’Antitrust e del Consiglio di Stato. L’accredito dell’anticipo della liquidazione, almeno per la prima quota del Tfr/Tfs, evita l’attesa di 12-24 mesi prevista dalle norme e riguarda tutti i pensionamenti nella Pubblica Amministrazione.