Scheda d’adesione

A.N.A.B.O. Onlus Associazione Nazionale Assistenza al Bambino in Ospedale
DOMANDA DI AMMISSIONE PER I NUOVI SOCI

Il sottoscritto, presa visione delle norme statutarie dell’Associazione ANABO che si impegna a rispettare e far rispettare, CHIEDE di essere ammesso quale:

□ socio ordinario

□ socio sostenitore

Pertanto si riportano i seguenti dati personali:

Cognome……………………………………………. Nome……………………………………………………
Luogo e data di nascita………………………………………………………………………………. Domicilio via/piazza………………………………………………………………………… CAP…………. Città………………………………………Prov…………..Regione……………………….. Ospedale/Università/IRCCS/H Religioso……………………………………………………………… Reparto………………………………Dipartimento……………………………………………. Recapiti Telefonici: Abit/Cell…………………………Stud/Ambul……………………………..Fax…………………….. Associazione/Fondazione/Altro……………………………………………………………………… Via/Piazza………………………………………………………………………………………. FAx………………………………….
Tel. Cellulare………………………………..
Email……………………………………………………………………………………………… Codice Fiscale…………………………………………………………………………………

Laurea in ………………………………………………………………….
Anno di laurea………………………. Specializzazioni…………………………………………………………………………………….
Qualifica Ospedaliera: □ Direttore U.O. Complessa □ Dir. di U.O. Semplice □ Altro
Qualifica Universitaria □ Prof. Ordinario □ Prof. Associato □ Ricercatore □ Altro

Con la presente autorizzo l’Associazione ANABO al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.L. 30/06/03 n. 196

Data………………………. Firma del richiedente…………………………………………………..

Compilare in stampatello e spedire la scheda al Dr Giuseppe CLAPS, Associazione Onlus A.N.A.B.O. – via Fratelli Cervi 36, Albano Laziale (RM) – CF dell’ANABO: 90064250583. La compilazione della scheda è indispensabile ai fini dell’iscrizione sul registro dei soci dopo approvazione del CDN. Saranno graditi versamenti volontari da effettuare sul c/c bancario UNICREDIT BANCA DI ROMA, Agenzia Marino 1 Codice IBAN IT 33 J 03002 21900 000400494983 intestato alla “Associazione Nazionale Onlus per l’assistenza del bambino in ospedale”.
Per informazioni/contatti: Presidente Giuseppe CLAPS: Tel. 06-9320438/Cell. 338-7868757. E mail: g.claps@virgilio.it; Segretario-tesoriere Lucio Annibaldi: Tel. 06-5034414/Cell. 360-810203. E mail: lannibaldi@gmail.com

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2 pensieri su “Scheda d’adesione

  1. OK messaggio ricevuto. Sarà fatto. Recentemente abbiamo pubblicato sul BLOG il calendario degli eventi patrocinati dalla SIN e il convegno di Storia della pediatria (ci sarà mezza Clinica pediatrica degli anni ’70-’80 che si terrà il 3 marzo prossimo. Basta cliccare sulla locandina e si apre il programma. Grazie per i preziosi consigli, sempre graditi Lucio Annibaldi >

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